秦蕾

在肿瘤的放射治疗的整个过程中，都需要保证精确的摆位和复位，否则就可能造成靶区的剂量不足和正常组织剂量超量。ICRV24[1]号报告指出:靶区剂量偏离最佳位置±5%时，就有可能使原发肿瘤失控，加大局部失控的几率，或是放射并发症增加。而±5%的精确性是理想与现实的折中选择。宫颈癌是常见的妇科肿瘤，放射治疗是常用的、有效的治疗方法，常采用盆腔源皮距前后对穿野外照射30GY～50GY后加铱192后装腔内照射30GY～36GY，在盆腔外照射实施过程中，每次患者体位的差异，以及照射野的重复性是本次研究的关注点，我们利用模拟定位机进行了观察和检测。

1 资料与方法

1.1 临床资料 宫颈癌患者20例，均为首次做盆腔放疗，年龄35～68岁，平均51岁。病理均为鳞癌。分期:Ⅱ期6例，Ⅲ期10例，Ⅳ期4例。常规源轴距外照射。

1.2 方法 头朝机架，仰卧体位，透视证实体中矢状线与正中纵向激光灯重和，两股骨头基本在同一水平线上，双手自然放于胸前，在模拟机透视状态下，根据患者肿瘤大小及病理分期，上界在髂棘(腰椎4，5)水平，下界在耻骨联合下缘，两侧界在髂前上棘(股骨头内1/3)附近。将中心定为体厚的一半，照射野确定后，通过视野灯在患者皮肤表面的投影勾画出轮廓，并采集照射野定位图像。俯卧位同前。将照射野定位片输入TPS，制定放疗计划，然后实施放射治疗。

放疗期间每1～2周在模拟机上按治疗条件复位。先将患者置于模拟机定位床上，纵向激光灯和患者体中线像重合后，在模拟机上输入初次定位时照射野的大小，左右移动床使照射野和患者皮肤表面的轮廓相重合，升降床确定体厚的一半为照射野的中心，然后在模拟机下采集校野图像。20例中8例完成4次校野图像采集，8例3次，4例2次，共计64次。

1.3 骨性标记点的确立 笔者将右侧耻骨(真骨盆内的点)设为A点，由于容易和照射野的纵向坐标重合，不利于测量比对，因此确立以A点到右侧闭孔外缘为本研究的参考点B。

1.4 坐标参数的测量和比较 采用笛卡尔坐标，在照射野图像上设患者头脚方向为Z轴。左右方向为X轴。将定位图像和重复体位的校野图像利用计算机的测量工具测量出同一患者骨性标记点B点到X轴和Z轴的垂直距离。并相对比，求出绝对移值。

1.5 统计学分析 用SPSS10.0统计软件经行数据处理和分析。

2 结果

20例患者的64次重复体位的校野图像和原定位图像比较，同一骨性标记点在X,Z轴上的绝对移值分别为(10.20±2.6)mm，(7.10±1.3)mm,最大值为9.10m，最小值1.3mm，其中移值大于8.00mm的患者1例，考虑为补线时视觉误差引起。

3 讨论

通常将摆位误差分为随机误差ó，系统误差∑及总误差[2]，系统误差为实际治疗位置和模拟定位时位置的差异，一般为机械误差，随机误差为每日治疗患者身体重复性的差异。

盆腔照射野的误差可能与以下因素有关系:腹式呼吸；肥胖者体型变化；皮肤，体表标记线描画的差异；患者双腿的间距；技术员的视觉误差等；身体轴线的扭曲是产生摆位误差的另一个重要原因，尤其表现在X轴上。因患者或体内器官运动和摆位时允许的误差不超过8mm[1]，本组研究的检测的误差大部分在允许范围之内。

一般情况下，习惯运用PF和EPID进行摆位误差分析，PF为:定位照相，验证照相和双曝光照相。(大多数直线加速器都采用双曝光照相，在正式治疗之前将准直器分别开到一个比实际照射野打的位置和一个与实际大小相同的位置分别预兆几个跳数，这样就可以同时看清野内外的解剖结构，以此判断出摆位误差。)EPID主要用于患者治疗前或治疗中的位置验证，通过照射野影像与治疗计划系统产生的数字重建影像进行比较，验证患者治疗时照射野的准确性。两者共同的缺点是:图像对比度低，反映的解剖结构不清晰。这是由于两者都使用高能的X射线曝光成像，当高能射线与组织互相作用时以康普顿效应为主，康普顿效应的质量衰减系数和质能转移系数与原子序数近似无关，不同组织结构对高能射线吸收衰减差别不大，因此得到影像对比度低。而模拟机的X射线球管照相输出为90kv,透视输出为125kv。属于浅层X射线，是低能X射线(管电压低于100kv)，低能时光电效应发生的概率不同，因此在模拟机上能得到骨、软组织对比度清晰的图像，更加便于清楚的分析骨性标志点的移动。

模拟定位片和校野片能较为清楚、直观的记录患者照射野的大小，形状，中心及照射野与人体解剖之间的关系。通过两片的比较，清晰地发现定位画线误差，医生补线误差，摆位误差等。对于大于8mm的误差有较直观的发现，可以及时纠正。获取两片通过模拟定位机非常便利，只要勤于校野，同样可以减少摆位不确定度，有实际运用的价值。

[1]胡逸民.肿瘤放射物理学[M].北京:原子能出版社,1999:613-615.

[2]Hurkmans C W,Remeijer P,Lebesque JV,et al.Set-up verification using portal imagine;reive of currert clinical practice[J].Radiather Oncol,2005,58(2):105-120.