张锋 陈丽君 吴芳 李彬

随着人口的老龄化日益明显和血液净化技术的日臻完善，高龄慢性肾功能衰竭透析患者也增加。但由于老年患者的生理因素以及其他不利因素的影响下，其比一般成年人对透析的耐受性差，更易发生透析时的并发症。所以，如何提高这类患者血液透析的治疗水平、减少并发症的发生、提高存活率、改善患者生活质量已是迫切需要解决的问题。现就我院自1999～2008年对62例高龄患者的血液透析资料分析报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 1999～2008年，我院共接收62例70岁以上老年终末期肾病行血液透析。男38例，女24例；其中70～80岁52例，80岁以上10例，平均年龄76.6岁。透析时间1～4年。原发病:高血压肾小动脉硬化症23例，糖尿病肾病20例，慢性肾小球肾炎12例，梗阻性肾病2例，多发性骨髓瘤肾病1例，慢性间质性肾炎1例，多囊肾1例，其他2例。其中合并高血压53例(85.5%)，心脏扩大40例(64.5%)，心衰38例(61.3%)，肺部感染32例(51.6%)，心律失常28例(45.2%)，心包积液15例(24.2%)，上消化道出血14例(22.6%)，腹水8例(12.3%)，尿毒症脑病4例(6.4%)。

1.2 透析方法 所有患者均采用Frssenius F6透析器，德国贝朗血透机，碳酸氢盐透析，每周2～3次，每次4～5h，血流量180～250mL/min，透析液流量500mL/min，透析液成分:Na+138～140mmol/L、K+2.5～3.5mmol/L、Ca2+3.0～3.5mmol/L、Mg2+0.5～1.0mmol/L、Cl-105～110mmol/L、HCO-333～36mmol/L。使用普通肝素或低分子肝素抗凝。血管通路:均采用动静脉内瘘或开始时颈内静脉插管过渡到动静脉内瘘。

1.3 观察指标 与病因或透析相关并发症和存活率。

2 结果

2.1 疗效与转归 62例慢性肾功能衰竭患者，血液透析时间3～52个月，平均(14.6±10.1)个月，其中死亡42例，转院12例，继续透析8例。死亡原因:心血管并发症18例(心衰12例、心律失常5例、心肌梗死1例)，肺部等感染10例，多脏器衰竭5例，脑血管意外4例，恶性肿瘤3例，上消化道出血和电解质紊乱各1例。

2.2 并发症 ①心力衰竭。在透析过程中出现心力衰竭者43例，心力衰竭发生率达69.4%。心力衰竭的发生率从病因看以糖尿病肾病发生率80.0%(16/20例)最多，高血压肾小动脉硬化症发生率65.1%(15/23例)次之；从病程来看，透析时间越晚、肾功能衰竭越严重，心力衰竭发生率越高；从年龄情况看，各年龄段心力衰竭发生率无明显差异。②营养不良、低蛋白血症发生率85.4%(53/62例)，发生原因与高龄、肾衰竭程度、透析的早晚关系密切。③在透析治疗过程中出现脑出血或缺血性脑梗死发生率20.9%(13/62例)，明显高于其他年龄组透析患者脑血管病发生率。

2.3 存活率 62例患者存活1年以内者30例(48.4%)，存活1年以上者32例(51.6%)，最长达5年8个月。分析死亡原因:1年内死亡者以心力衰竭(37/62，59.7%)最多；1年以上死亡者以多脏器衰竭和营养不良为多。存活率与原发病也有一定的相关性，糖尿病肾病患者1年内死亡率(17/20，85.0%)显著高于其他病因所致尿毒症患者。

3 讨论

慢性肾衰竭发生随年龄增长而增加，随着疾病谱的变化，导致高龄患者慢性肾衰竭的基础疾病也发生改变，在老年人中，糖尿病、高血压等要占较大比例，高血压(包括肾性高血压)、糖尿病和梗阻性肾病占40%～60%[1-2]。本组资料显示高龄透析患者原发病因主要是高血压肾小动脉硬化和糖尿病肾病。

影响患者生存率最重要的因素是并发症[3]。透析期间导致死亡的主要原因是心血管并发症和感染，绝大多数老年患者的心血管系统已有一定器质损害，心、肺功能有不同程度下降，肾功能损害、尿毒素的增加与各种高危因素的存在，使血透时心血管并发症的发生较多。长期血液透析的高龄患者免疫力更低下，同时因营养不良，更易发生感染性疾病。严重营养不良也是老年患者死亡的重要原因。老年人尤其是高龄肾衰患者，由于蛋白摄入不足、尿毒症毒素作用、微炎症状态、透析中蛋白等营养物质丢失等因素更易发生营养不良。

本组资料显示，存活期＞1年和＜1年的患者比较，开始透析前贫血程度较轻，血浆蛋白水平更高，心胸比率更小，透析间血色素、血浆蛋白、血浆肌酐、尿素氮水平和Kt/V等指标更高，表明营养状况更好，透析更充分，心血管和感染并发症发生率更少。

因此，对高龄肾功能衰竭患者的血液透析应注意:①尽早充分透析:多数学者认为，早期开始透析可以提高患者生存率[3]。在肌酐清除率＜15L/min时即开始透析。早期充分透析可以及早清除毒素，改善全身状况，减少并发症，提高生存质量。②透析前、中要防治心血管并发症:资料说明，老年人血透并发症与心血管并发症有密切关系，因此在透析前，必须早期控制高血压，减少心衰发生频率。血液透析过程中低血压的发生与透析间期体重增加过多而使透析时超滤量太高导致循环血量的急骤减少，心肌功能失调，血管功能失调，组织缺血、降压药物使用不当、透析中进食等因素有关。因此在宣教时应交待患者透析间期注意少饮水，要求体重增加小于1kg/日，进餐时适当降低血流量或停止超滤，积极改善营养状态，纠正贫血，减少发生低血压的因素。③应积极防治感染，同时在透析过程中严格执行无菌操作技术，以免发生医源性感染。④积极纠正营养不良:营养不良的慢性肾衰竭患者相对地更易出现各种难以纠正的并发症与合并症。因此，在透析前后对营养状况的监测与评估应予以重视，并采取有效积极措施，加以纠正。在早期充分透析的同时，应给患者制订适合个体化的营养治疗方案，提高患者生活质量，减少并发症的发生，提高存活率。

总之，慢性血液透析患者中高龄患者的比例有逐年增加的倾向，说明高龄血液透析患者的长期存活率在逐步提高，实行个体化的透析和治疗，有助于减少高龄透析患者的并发症发生和提高生存率。

[1]王海燕.肾衰竭[M].上海:上海科学技术出版社,2003:315.

[2]黎磊石,刘志红.中国肾脏病学[M].北京:人民军医出版社,2008:1280.

[3]王质刚,血液透析在肾衰竭中的应用[J].中华临床医师杂志:电子版,2009,3(6):897-903.