凌平 龚昆梅

急性肠系膜血管阻塞是由于肠系膜血管血栓形成或者血栓栓子的堵塞导致肠管血运障碍。急性肠系膜血管阻塞一旦发生，其病情便非常严重[1-2]。急性肠系膜血管阻塞没有特异的临床表现，因此非常容易延误诊治。为了提高对于该病的认识，特回顾性分析2000年1月～2009年7月入院治疗的32例急性肠系膜血管阻塞患者的诊断和治疗情况，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共32例，其中男性20例，女性12例，年龄23～70岁。发病时间为2～32h。既往病史如下:8例风湿性心脏病，1例急性胰腺炎，1例感染性心内膜炎，2例脾切除术后，16例冠心病，1例中晚期妊娠。

1.2 临床表现 排气排便者有24例，腹泻、柏油样便或血便者有16例，突然发生腹部剧痛者有25例，持续性腹部胀痛且进行性加剧者有15例。部分患者腹胀逐渐加重，出现腹膜刺激征。27例患者行腹腔穿刺，其中2例患者为阴性，25例患者抽出血性或淡黄色的液体。28例患者行腹部X光检查，其中25例患者小肠有气液平面，3例患者没有异常表现。5例患者行肠系膜上动脉造影显示为血栓栓塞。5例患者行CT检查示病变肠管增厚，3例患者行MRI检查示肠系膜上静脉血栓形成。

1.3 诊断 本组患者在2003年以前发现的有15例，到手术前确诊的有3例患者，诊断率为20.0%。2003年以后发现17例患者，到手术前明确诊断的有9例患者，诊断率为52.9%。外科手术前诊断肠系膜血管栓塞有10例，肠梗阻的有12例，急性胰腺炎的有5例，腹膜炎的有3例，下消化道出血的有1例，阑尾炎的有1例。

2 结果

本组患者共有32例，死亡9例，其中5例患者于手术后2个月内死于中毒性休克，出院后4例患者死于短肠综合征4例。在本组患者32例中，有27例患者行剖腹探查，23例患者予小肠切除，保留小肠50～150cm，3例患者同时切除部分结肠。有5例患者在病后1h或者3h内经肠系膜上动脉造影证实动脉栓塞后立刻用尿激酶局部溶栓，2例获得成功。另外有1例患者在发病3h术前造影诊为肠系膜上动脉栓塞，在动脉栓塞处切开取栓成功。外科手术后均行抗凝治疗，没有一例患者复发。

3 讨论

急性肠系膜血管阻塞是由于各种原因所引起的肠系膜血管血流量的减少，导致肠壁缺血坏死以及肠管运动功能障碍的一种临床综合征。急性肠系膜血管阻塞常见的原因包括急性肠系膜上动脉栓塞和血栓形成、急性肠系膜上静脉血栓形成以及非肠系膜血管性肠梗阻。目前在临床上，一般以肠系膜上动脉阻塞最常见[3-4]。

Bergan三联症，即剧烈急腹痛、既往有器质性心脏病和肢体栓塞史以及强烈的胃肠道排空症状(频繁呕吐和腹泻)为急性肠系膜血管阻塞的早期临床表现。患者一般主诉腹痛剧烈但是查体在腹部却多无固定压痛，表现出“症状体征的严重不符”表现，随着病情的发展可发生弥漫性腹膜炎、血性腹水等绞窄性肠梗阻的表现[5-6]。

急性肠系膜血管阻塞容易误诊，常见的误诊原因包括以下几个:(1)急诊患者常常病情发展迅速，状态很差，不允许做进一步相关的检查。(2)腹痛部位常常不固定，疼痛程度不一致，便血、腹膜刺激征出现较晚，症状体征没有什么特异性，早期确诊非常困难(实验室检查虽有白细胞增高、肌酸激酶升高、酸中毒等表现，但没有特异性，对于早期诊断没有意义)。(3)腹部X线平片可以发现肠梗阻、肠积气等表现，但是不能发现肠系膜血管缺血的改变。(4)急性肠系膜血管阻塞比较少见，一般的临床医生对其了解不多，主观认识不足，在遇到腹痛待查的患者时，首先考虑的是胰腺炎、肠梗阻等常见病，早期不易想到急性肠系膜血管阻塞，从而延误该病的诊断。(5)超声多普勒检查可显示肠系膜的血流量、肠壁及肠系膜的增生程度，强化检查可显示出病变肠管的变化，对诊断具有重要的参考价值，但往往受到检查人员的技术水平、肠管积气等因素的严重影响，不能进行早期的确诊。结肠镜检查、钡灌肠虽然可以发现肠管缺血的改变，但需要肠道准备，而且肠壁缺血坏死易发生穿孔，有很大的危险性和不确定性，这些都使得它的应用受到了极大的限制，难以在临床上广泛的应用。

早期诊断肠系膜缺血性疾病最有价值的方法就是选择性肠系膜上动脉造影。选择性肠系膜上动脉造影可以帮助鉴别肠系膜血管缺血是栓塞、血栓形成，还是重度肠系膜血管痉挛所致。但是由于急性肠系膜血管阻塞进展非常迅速，患者往往很快处于休克的状态，没有办法配合医生进行检查。此外，在多数基层医院还没有条件开展选择性肠系膜上动脉造影检查，因此选择性肠系膜上动脉造影不能被广泛应用于临床。所以，人们在不断的寻找新的可靠的诊断选择性肠系膜上动脉造影的方法，以早期确诊急性肠系膜血管阻塞。急性肠系膜血管阻塞常常有血栓形成，而在血栓形成时，血浆凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Fib等物质大量增加，纤维蛋白原、蛋白C及蛋白S急剧的减少，血小板聚集，黏附增加，使得血液处于高凝状态。DD二聚体是在凝血酶及因子Ⅻ作用下交联纤维蛋白溶解作用后的终末产物，体内有血栓形成及溶解发生时，血浆中DD二聚体水平会发生显著的升高，急性肠系膜血管阻塞时由于纤维蛋白溶解作用可使DD二聚体在血浆中的含量增加，研究认为，DD二聚体血浆水平升高是急性肠系膜血管阻塞发生的一个敏感性指标，急性肠系膜血管阻塞时，早期血浆中的DD二聚体升高最明显，经有效的抗凝治疗后DD二聚体开始下降，病情稳定后DD二聚体基本降至正常，这些表明DD二聚体的变化与病情的演变过程也密切相关。由于DD二聚体血浆水平测定简易、快速、价廉，因此目前一般将DD二聚体的测定作为排除急性肠系膜血管阻塞的首选方法之一。现在人们一般认为，对于下列疾病应该常规进行DD二聚体测定:临床上诊断不明的，怀疑急性肠系膜血管阻塞急腹症患者，尤其是伴有感染性心内膜炎、血液高凝状态、腹腔感染、肠系膜静脉损伤、近期心梗、风湿性心瓣膜病伴房颤、冠心病、长期口服避孕药以及有周围血栓性病史等肠系膜血管阻塞高危因素的患者。可以说DD二聚体测定，有助于早期发现急性肠系膜血管阻塞患者，降低急性肠系膜血管阻塞患者的病死率[3-4,7-8]。

肠系膜血管阻塞的治疗包括非手术治疗和手术治疗两种方法。非手术治疗主要包括应用扩血管、抗凝和溶栓药物。手术治疗包括疏通肠系膜血管和切除坏死肠管。术后常需要较长时间应用扩血管药物、胃肠减压、吸氧和肠外营养支持，以保证残留的肠管不发生缺氧，并耐心等待胃肠功能的自然恢复[7,9-10]。

总之，临床上加强对肠系膜血管阻塞的警惕性，选择合适的治疗方案，减少并发症，降低病死率是治疗患者的关键。

[1]Miklik R,Kala P,Manousek J,et al.Acute embolization into the veins in the splanchnic bed:an overview of current methods of diagnosis and therapies[J].Vnitrni lekarstvi,2008,54(11):1081-1086.

[2]Assar AN,Zarins CK.Acute mesenteric ischaemia:facts and perspectives[J].Br J Hosp Med (Lond),2008,69(12):686-691.

[3]Menon NJ,Amin AM,Mohammed A,et al.Acute mesenteric ischaemia[J].Acta chirurgica Belgica,2005,105(4):344-354.

[4]Kozuch PL,Brandt LJ.Review article:diagnosis and management of mesenteric ischaemia with an emphasis on pharmacotherapy[J].Alimentary pharmacology therapeutics,2005,21(3):201-215.

[5]Schoots IG,Koffeman GI, Legemate DA,et al.Systematic review of survival after acute mesenteric ischaemia according to disease aetiology[J].British J surg,2004,91(1):17-27.

[6]Steele SR,Martin MJ,Garafalo T,et al.Superior mesenteric vein thrombosis following laparoscopic Nissen fundoplication[J].Jsls,2003,7(2):159-163.

[7]Park WM,Gloviczki P,Cherry KJ Jr,et al.Contemporary management of acute mesenteric ischemia:factors associated with survival[J].J Vasc Surg,2002,35(3):445-452.

[8]Lock G.Acute mesenteric ischemia:classification, evaluation and therapy[J].Acta gastro-enterologica Belgica,2002,65(4):220-225.

[9]Barakate MS,Cappe I,Curtin A,et al.Management of acute superior mesenteric artery occlusion[J].ANZ J Surg,2002,72(1):25-29.

[10]Sanchez-Fernandez P,Miery Diaz J,Blanco-Benavides R.Acute mesenteric ischemia.Profile of an aggressive disease[J].Revista de gastroenterologia de Mexico,2000,65(3):134-140.