吴晓鹏

2006年8月～2008年9月我院应用电视胸腔镜行胸腺切除术10例，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组10例，其中女6例，男4例；年龄35～78岁；其中胸腺瘤合并重症肌无力8例，单纯胸腺瘤2例。按Ossermen分型I型7例，IIA型3例；经右胸入路8例，经左胸入路2例。我们更习惯右胸入路。

1.2 手术方法

术前准备同常规开胸手术，重症肌无力患者将胆碱酯酶抑制剂用量降至最低维持量。全组均采用全身麻醉，双腔管气管插管。健侧后仰15°～30°的半侧卧位。通常用3个1.5cm的套管切口。胸腔镜放在腋后线第6肋间，操作套管在腋中线第3肋间以及腋前线第5肋间。有时需在腋后线上放置一套管用于术中向后外侧牵拉肺脏。分离可能存在的胸膜粘连，显露前纵隔结构，探查胸腺瘤。以上腔静脉为标志，自其前方纵行切开纵隔胸膜，并分离开前纵隔脂肪及胸腺右叶，自心底处钝锐性分离出胸腺的右下极。将胸腺右叶连同纵隔胸膜拉向后下方，从胸骨后乳内动脉内侧切开前纵隔胸膜并钝锐性分离至左侧胸膜，同法分离出胸腺的左下极，将胸腺上提并分离，胸腺静脉通常来自左无名静脉，清楚分离出后用钛夹钳闭后切断。分离出胸腺上极时用卵圆钳抓持其根部向下牵拉，将双上极完整拔出。用卵圆钳抓起前纵隔区域内的脂肪组织，包括上腔静脉旁、心包前、主肺动脉窗脂肪组织，用电刀、钝吸引器头或其他剥离子分离切除。切除范围包括双侧膈神经以前，膈肌以上至胸顶的全部脂肪组织。

2 结果

本组手术均获成功，手术时间平均2h，住院时间平均10d，治疗效果满意，8例重症肌无力患者3例症状明显好转，5例完全缓解，不需口服胆碱酯酶抑制剂，术后均在24h内拔除气管插管，无肺部并发症及其他并发症。

3 讨论

电视胸腔镜下胸腺切除能避免胸骨正中切口，对一些特殊人群尤其是年轻女性患者显得尤为重要，随着胸腔镜技术的不断提高，在完全胸腔镜下行胸腺切除逐渐显露出超出普通开胸手术的明显优势。手术前胸部X线和胸部CT显示为前纵隔孤立，界限清楚，包膜完整，肿物偏向一侧胸腔，肿瘤直径不超过3cm的可考虑胸腔镜探查[1]。无论手术径路如何，得到普遍认同的是治疗重症肌无力应该行完全的胸腺切除。从外科技术而言，胸腔镜下能完成完全的胸腺切除[2]。术中要熟悉胸腺的解剖特点及与周围大血管的毗邻关系，要明确显露胸腺动静脉予以稳妥钳夹后切断。治疗重症肌无力的胸腺切除术要尽可能切除前纵隔的脂肪组织，避免膈神经损伤。同时术前应使用能控制症状的吡啶斯的明维持量，术晨加用一个剂量，术前可留置胃管以便术后给予吡啶斯的明，术后严密观察，一旦发现重症肌无力危象应立即进行气管插管或气管切开呼吸机辅助通气。术后仍需给予一定量的吡啶斯的明维持，并可根据病情逐步减量。

总之电视胸腔镜应用于胸腺切除术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、符合美容需求等优点，完全可以取代部分开胸手术，是一种非常有前途的技术。

[1]张国良.实用胸部外科学[M].北京:中国医药科技出版社,2007:1162.

[2]刘会平,李剑锋,吴怡成,等.电视胸腔镜胸腺扩大切除治疗重症肌无力107例临床分析[J].中华外科杂志,2005,43(10):625-627.