邬晓明 于韬 邓元 罗娅红 梁凯 那丽莉 邱岩 张雷

肝细胞癌是我国最常见的原发性肝癌类型，其诊断有赖于影像学方法，CT增强扫描在此领域具有突出价值。以往，影像医学将肝细胞癌CT增强强化模式总结为“早出早归”，据此诊断肝细胞癌的准确率约60%。对于CT增强不典型的肝细胞癌进行确切的诊断，一直是影像医学研究的难点。近年来，超声造影技术出现并应用于临床，在肝脏良恶性肿瘤的鉴别诊断上亦日益显示出其特有的优势[1-3]。因此，笔者拟通过对1组肝细胞癌患者同时应用MSCT增强扫描和超声造影检查，探讨肝细胞癌CT增强与超声造影强化模式的差异，为临床上肝细胞癌的确切诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年5月～2007年12月间辽宁省肿瘤医院肝胆外科收治并行手术治疗的肝细胞癌患者15例，均为单发病灶。其中，男13例，女2例，年龄27～77岁，中位年龄54岁。所有患者均同时应用MSCT增强扫描和超声造影检查，2种检查间隔在10d以内。

1.2 检查方法

MSCT增强扫描采用美国GE公司Light SPEED16层MSCT机。应用高压注射器以2.5～3.0mL/s的速度经肘静脉注射非离子型造影剂优维显(300mg/mL)70～100mL；同时，应用CT高质量扫描模式对全肝脏进行三期增强扫描:分别于注入造影剂后16～25s(动脉期)、35～55s(门静脉期)和90～180s(延迟期)对全肝进行CT扫描。扫描参数为:层厚1.25mm，螺距1.375:1，电压120KA，管电流280mA。扫描后，经ADW4.2工作站对肝脏肿瘤图像进行观察并作出诊断。

超声造影采用意大利百胜公司Technos彩色多普勒超声仪及CnTI技术。造影时，采用CA431型探头，频率2.5～5.0MHz。超声仪器使用的MI值均低于0.08。超声造影剂使用Bracco公司SonoVue，注入5mL生理盐水溶解、振荡后制备成混悬液。以套管针穿刺肘静脉并留置后, 快速推注造影剂混悬液2.4ml，而后迅速以5mL生理盐水冲洗套管针。超声造影观察采用三期观察，以注入SonoVue后10～30s为动脉期，31～120s为门脉期，≥121s为延迟期。

1.3 观察指标

由1名放射学主任医师和超声学主任医师分别观察各肝细胞癌肿块在MSCT增强扫描和超声造影的不同期相上的增强表现，最终总结肝细胞癌肿块的强化模式。增强表现以正常肝组织的增强水平作为参照,分为无增强、低增强、等增强、高增强4个级别。

1.4 统计学分析

统计在MSCT增强扫描和超声造影影像上肝细胞癌的强化模式差异。

2 结果

本组病例，MSCT增强扫描影像上表现为“高—低—低”者10例，表现为“高—等—低”者3例，表现为“高—等—等”者1例，表现为“等—等—高”者1例；超声造影影像上表现为“高—低—低”者14例，表现为“低—低—低”者1例。

MSCT增强扫描和超声造影影像对比，本组15例肝细胞癌肿块中，10例超声造影与MSCT增强扫描强化模式相似，均表现为“高—低—低”模式，即动脉期均匀/不均匀强化，门静脉期及延迟期强化明显减低。其余5例，MSCT增强扫描和超声造影影像强化模式不完全相同。此5例中，MSCT增强扫描动脉期表现多样，既表现为动脉期周边环状强化、整体均匀或不均匀强化，也表现为无强化；门脉期及延迟期则呈等密度或高密度，即呈现“慢出”模式。而在此5例肿块的超声造影影像上，除1例各时相均无强化外，其余4例均表现为动脉期均匀/不均匀强化，门脉期及延迟期强化减低，即“高—低—低”模式。

经主任医师阅片和读取造影影像后，根据病变的强化模式，MSCT和超声诊断肝细胞癌的准确率分别为86.67%(13/15)和93.33%(14/15)。

3 讨论

众所周知，乙型肝炎所导致的肝硬化是肝细胞癌发病的重要原因[1]。鉴于国人乙型肝炎患者众多、所致肝硬化发病率居高不下的国情，有针对性地应用MSCT增强扫描和超声造影检查等影像学手段，对肝细胞癌进行早期、准确诊断，具有突出的临床应用价值。

3.1 肝细胞癌CT增强与超声造影的成像原理

人正常肝脏由门静脉、肝动脉双重供血。其中，门静脉供血占肝脏的75%～85%，肝动脉供血占肝脏的15%～25%[4]。而在肝硬化结节向肝细胞癌进展的过程中，伴随着肝硬化结节内肝细胞形态的演变，结节内血供也发生着动态的变化，即门静脉血供逐渐减少，肝动脉血供逐渐增多。最终，肝动脉供血占肝细胞癌的85%～90%，而门静脉供血仅占肝细胞癌的10%～15%[4]。因此，利用不同类型的造影剂在不同的血流期相上，在正常肝脏和肝细胞癌病灶的分布不同，可以较确切地对肝细胞癌进行诊断。

本研究所应用的CT造影剂—优维显是非离子型碘造影剂，能够较好地在CT扫描过程中显影。但是，碘造影剂属于细胞外间隙对比剂，在生物学分布没有特异性，不仅能够分布在毛细血管内，还可以通过渗透作用透过毛细血管的基膜，弥散到血管外的结缔组织间隙。因此，MSCT增强扫描时肝细胞癌组织的强化既决定于其血流灌注状态，也决定于血管内对比剂和细胞外液的对比剂量[5]。

而本研究所应用的超声造影剂—SonoVue则是血池性造影剂。90%的SonoVue微泡粒径小于8μm。SonoVue微泡由六氟化硫微泡和磷脂包膜组成，不仅外壳具有柔顺性和稳定性，而且在较低声压下易出现谐振，并在血液中维持较长时间，故造影时有足够的时间观察肝细胞癌增强的动态变化。更为重要的是，作为血池性造影剂，SonoVue仅能分布于毛细血管内，不能进入血管外的结缔组织间隙。因此，超声造影时肝细胞癌组织的强化仅决定于其血流灌注状态[6]。

3.2 肝细胞癌MSCT增强与超声造影强化模式的差异

本研究表明，肝细胞癌的MSCT增强与超声造影强化模式间具有较大的相似之处，但也的确存在着一定的差异[7]。其中，66.66%(10/15)的肝细胞癌在MSCT增强扫描时因表现为典型的“早出早归”模式而得到正确诊断；另有20.00%(3/15)的肝细胞癌尽管强化模式稍具差异，仍能在结合形态学改变后得到正确诊断；而有13.33%(2/15)的肝细胞癌因强化模式表现为不典型而误诊。而在超声造影检查中，93.33%(14/15)的肝细胞癌均表现为典型的“早出早归”模式，仅有6.66%(1/15)的肝细胞癌因强化模式表现为不典型而误诊。

Quaia等[8]提出，MSCT动态增强扫描可反映肝细胞癌的分化程度、组织结构和血流动力学。本组病例，10例肝细胞癌MSCT表现为典型的“早出早归”改变，而另5例肝细胞癌MSCT增强扫描则表现为“慢出”模式。回顾性分析，镜下可见后5例肝细胞癌组织内残存门静脉血管明显多于前者。因此我们认为，存在门静脉参与供血可能是造成肝细胞癌“同病异影”的重要原因。

但是，MSCT表现为“慢出”模式的5例肝细胞癌，在超声造影中4例表现为典型的“高—低—低”模式。我们认为，细胞外间隙对比剂(碘对比剂)和血池性造影剂(SonoVue)的生物学分布特征决定了这种影像学差异。在MSCT增强扫描中，渗入组织间隙的造影剂亦造成“癌肿区轻度强化”的假象，其消散依赖于缓慢的组织液扩散作用，因此，显示为“慢出”模式。而在超声造影时，造影剂不进入细胞外组织间隙，造影剂的消散完全取决于真实的血流灌注状态。因此我们认为，利用肝细胞癌的超声造影延迟期强化特征较为稳定的特点，对于MSCT强化不典型的肝细胞癌进行诊断具有一定的临床应用价值。

本组病例，1例肝细胞癌因MSCT增强模式表现为“等—等—高”、超声造影各时相均无强化而误诊。回顾性分析，该病灶镜下血供不丰富，血管表现为弥漫分布的枯枝状改变。尽管MSCT增强扫描和超声造影在乏血供肝细胞癌的诊断上都受到极大的限制，但是，MSCT增强扫描具有延迟时间上的优势，可能较超声造影具有更大的实用价值。

总之，肝细胞癌的MSCT增强与超声造影强化模式较为相似，但也的确存在着一定的差异，这可能是由不同类型造影剂的生物学分布特征以及肿瘤内门静脉参与供血所造成的。由于本研究样本量较小，所获结论尚待进一步的研究验证。

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