赵相森 丁蕊

随着社会经济发展，交通事业发达，发生外伤导致软组织缺损现象逐渐增多。针对足踝部大面积的软组织缺损及骨外露的创面，我们自1995～2000年采用胫后逆行岛状皮瓣修复足踝部创面取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共23例，其中男15例，女8例。年龄25～50岁，平均33.6岁。损伤分类:足背部软组织缺损3例，足跟部软组织缺损8例，踝部软组织缺损12例。其中骨外露5例，所有创面中感染创面8例。皮瓣面积最小6cm×8cm，最大8cm×13cm。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计 先在小腿后中线画出其外界，然后画出其内界，但不宜超过胫骨内缘。以胫后动脉的体表投影，即胫骨平台内侧缘中点至内踝后缘与跟腱中点连线为轴线设计皮瓣，皮瓣旋转位于内踝5cm以上部位。

1.2.2 手术操作 彻底清创，切除炎性瘢痕组织。先做皮瓣蒂部切口，探查胫后动静脉条件良好后，做皮瓣前缘切口直达深筋膜，在深筋膜深层向后游离皮瓣，并随时以丝线将深筋膜与皮肤缝合，防止两者分离。在关键点处证实有粗大皮支进入皮瓣后，即可切开皮瓣四周皮肤并向关键点处游离皮瓣，最终游离出胫后动静脉，胫后神经原位保护。于皮瓣近端阻断胫后动脉5～10min，观察本肢肢端及皮瓣血运良好后切断胫后血管，将皮瓣通过皮下隧道逆行转至足部受区创面，供区创面用中厚皮片移植。

2 结果

23例皮瓣全部成活，创面一期愈合17例；短期换药后延期愈合6例，无复发；3例供区移植皮片有小坏死，经再次植皮治愈，无继发功能损害。

3 讨论

3.1 应用解剖 胫后皮瓣通常以胫后动脉及其伴行静脉为蒂，胫后动脉体表投影是胫骨平台内侧缘中点至内踝后缘与跟腱间中点的连线。胫后动脉经比目鱼肌与趾长屈肌之间的肌间隙，穿出小腿内侧深筋膜发出2～7支皮动脉。但大部分都是发出2～4支，约占75%，分布于小腿内侧中、下部皮肤。尤其在踝上7cm处有恒定的粗大皮支，口径约1mm，为皮瓣设计与解剖关键点[1]。当逆行转移时，皮瓣血供来自胫前动脉，通过内踝前、后动脉，外踝前、后动脉与胫后动脉远端交通支逆行营养皮瓣。皮瓣的静脉回流主要通过胫后静脉回流如深静脉网，分离皮瓣远端时必须包括深筋膜，保护筋膜的完整性[2]，以利于静脉回流，避免皮瓣肿胀。

3.2 皮瓣特点 对于小腿和足踝部的软组织缺损，以前往往采取传统的小腿交腿皮瓣进行治疗。虽然可以获得较大的覆盖，但交腿皮瓣要求长宽比例为2:1，不能形成蒂，使两腿的固定非常困难。经常造成皮瓣的牵拉，给皮瓣的护理带来不便，也增加了术者在操作中的困难；同时交腿皮瓣要求双下肢固定3～4周，给患者的行动带来极大的不便，造成患者心理和生理上的双重负担，所以多数患者不愿意接受此类手术。1983年张善才首先报道小腿内侧皮瓣，以胫后血管为蒂进行游离移植或带血管蒂的顺行或逆行皮瓣转移术[1]，使得小腿及足踝部的软组织缺损的治疗有了突飞猛进的发展。采用胫后动脉为蒂的小腿内侧皮瓣修复足踝部缺损创面，具有皮瓣血供丰富，血管恒定，手术简便，厚度适合，行走时稳定，局部耐摩擦，能恢复一定的保护性感觉功能[4]。皮瓣面积过大时，还可进行吻合血管的游离移植，但胫后岛状皮瓣也有一定缺点:软组织缺损面积过大时供区中厚皮片比较大、欠美观，切取皮瓣需牺牲一条重要血管——胫后动脉，术后下肢皮温将受到一定影响，使其应用有所限制，所以应恰当掌握其适应证。我们建议软组织缺损面积超过6cm×8cm以上者方可应用胫后动脉蒂皮瓣，软组织缺损面积在此以下者可考虑应用小腿外侧皮瓣或踝上皮支蒂皮瓣。

3.3 注意事项 ①感染创面一定要彻底清创，不要遗留炎性组织，这样有利于皮瓣血液循环的重建；②选用该皮瓣时，术前必须仔细检查足背动脉和胫后动脉的搏动情况，必要时需作多谱勒超声血流仪检查，如血液供应不良，不能切取皮瓣；③手术操作中先作皮瓣蒂部切口探查胫后动静脉，防止血管畸形导致皮瓣移植失败；④皮瓣切取时，血管蒂分离至内踝上缘止，以免伤及深、浅静脉间的交通支，对面积较大的皮瓣可将大隐静脉与受区近端静脉吻合以保护皮瓣静脉血的回流。

[1]朱通泊,戴克戎.主编.骨科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1998:772.

[2]戚美玲,姜长明,吕德成.带腓肠浅动脉蒂的逆行岛状筋膜皮瓣临床应用[J].中华显微外科杂志,1996,19:262-264.

[3]李荣,苏寅等.胫后动脉蒂皮瓣修复足踝部软组织缺损六例[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(3):213.