李杰芬

1 病历摘要

患者，女，47岁，于2008年4月8日在外院行“胸腺瘤”手术治疗，术后有创呼吸机通气，曾使用多种抗生素及抗真菌药物治疗(具体治疗与用量不详)。至2008年6月18日入住我院前一直有咳痰，呈黄色粘稠状，约20～160ml/日，无胸闷、胸痛。查体:T36.8℃，P96次/分，BP156/96mmHg，体型肥胖，双肺扣清音，右下肺少许及左中下肺湿音，心界不大，HR96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未及，双下肢无浮肿，神智清楚。既往史:1年前诊断为重症肌无力，行“胆囊结石”术。入院诊断:(1)双肺肺炎；(2)Ⅰ型呼吸衰竭；(3)胸腺瘤切除术后；(4)重症肌无力。入院后给抗感染、营养支持、化痰及重症肌无力的治疗后症状轻微改善，于6月25日做痰细菌培养结果同时检出两株铜绿假单胞菌，根据药敏结果，给予头孢哌酮/舒巴坦，治疗近3周，病人痰量减少，于8月8日病情明显好转出院。

2 细菌培养和鉴定

经气管导管吸痰，接种于血琼脂平皿，35℃培养24h，观察发现有两种菌落:①灰绿色(24h)、表面粗糙、边缘不整齐、湿润大菌落，约占60%，染色为革兰阴性杆菌；②灰白色(48h呈绿色)、光滑、边缘整齐、湿润中等大小菌落，约占40%，染色为革兰阴性杆菌。

用VITEK32全自动微生物分析仪及GNI+鉴定卡鉴定，两株菌均为铜绿假单胞菌，鉴定编码:①71606000440和②71406000440。生化反应:三氯新、葡萄糖氧化、阳性控制、乙酰胺、甘露醇、木糖、丙二酸盐、精氨酸、氧化酶均为阳性；苯丙氨酸、七叶苷、植物尿兰母、脲酶、多粘菌素B、乳糖、麦芽糖、棉子糖、山梨醇、蔗糖、肌醇、侧金盏花醇、香豆酸、硫化氢、β-半乳糖苷酶、鼠李糖、阿拉伯糖、葡萄糖发酵、赖氨酸、鸟氨酸、10%乳糖均为阴性，两株菌仅枸橼酸盐结果相异①阳性和②阴性。

药敏试验(GNS-506卡):两株菌氨苄西林、阿莫西林/棒酸、替卡西林、头孢噻吩、头孢西叮、头孢噻肟、奈啶酸、培氟沙星、复方新诺明、呋喃妥因均为耐药，头孢他啶、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星均敏感；亚胺培南出现耐药①和敏感②差异，替卡西林(①MIC=128、R，②MIC≥256、R)和庆大霉素(①MIC≤0.5、S，②MIC=2、S)的MIC值也出现差异。两株菌对头孢哌酮/舒巴坦均为敏感(琼纸扩散法，纸片有辉瑞制药提供)。

3 讨论

铜绿假单胞菌在临床标本培养中，常出现多种菌落形态[1]，即光滑形、大肠杆菌形、胶黏形、粗糙形、侏儒形、黏液形；文献[2]也描述了其在麦康凯上的5种菌落形态:(1)典型菌落:菌落呈灰绿色，大小不一扁平湿润，边缘不规则，呈伞状伸展，表面常可见金属光泽；(2)大肠菌样型菌落:菌落圆形凸起，灰白色半透明，似大肠埃希样菌落；(3)黏液型菌落:菌落光滑凸起，呈粘液样嵌入培养基中，不易挑起，似肺炎克雷伯菌落，但无色；(4)侏儒型菌落:细小无光泽半透明的菌落，生长缓慢，培养18小时尚不见菌落，24小时后才有细小菌落；(5)粗造型菌落:菌落呈纽扣状，表面粗糙，或菌落中央隆起边缘扁平。本病例中检出的两株铜绿假单胞菌，根据其菌落形态特征可初步判断为粗糙型菌落和光滑型菌落，两株菌不但菌落形态不同，而且耐药表型和生化反应类型也有差异。相关文献[3]报导同一标本中两种铜绿假单胞菌粗糙型菌落比光滑型菌落的耐药率高，本病例第①株菌(粗糙型菌落菌)比第②株菌(光滑型菌落)的耐药率要高，也证实了这一点。另外，本病例中两株菌对头孢哌酮/舒巴坦均为敏感，给用该药物治疗后，病人病情明显好转出院，因此建议临床治疗时应根据药敏结果选用适宜的药物，使临床用药个体化，减少耐药菌株的产生。对于实验室人员来说，在观察菌落形态时要认真仔细，以免遗漏某些重要菌种，从而导致某些重要药敏信息的丢失，误导临床用药，增加病人负担。

[1]叶应妩,王毓三,申子瑜,等.全国临床检验操作规程[M].第3版.南京:东南大学出版社,2006:831-833.

[2]周庭银.临床微生物学诊断与图解[M].第2版.上海:上海科学技术出版社,2007:195-225.

[3]黄露萍,向万忠.同一标本中两种铜绿假单胞菌药敏试验分析[J].检验医学与临床,2008,5(1):37-38.