黄海星 黄雪琴 陈冰冷 陈少卿

经口气管插管是 ICU紧急建立人工气道最常见的急救技术,长期经口气管插管存在清醒病人带管不舒适、气管导管不易固定、不利于口腔护理等缺点[1]。为了防止导管移位,减少并发症,同时解决病人痛苦,2008年 9月 ～2009年 10月对 160例长期经口气管插管病人采用两种固定方法进行比较研究,现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 160例均为 ICU病人,其中男 98例,女 62例。年龄在 4～83岁,平均 35.18岁。其中昏迷病人 87例,清醒病人73例,均无口腔疾患。导管留置时间 24 h内 46例,24～72 h 73例,3～5 d 25例,6～15 d 16例。采用随机抽样的方法分成两组,A组 78例采用无牙垫直接用白寸带固定气管导管,B组82例采用胶布加牙垫外系白寸带固定气管导管。两组病人均使用标准的高容低压气囊气管导管插管[2],气管导管规格(ID)为 5.5～ 8.5。

1.2 方法

1.2.1 物品 A组:白色寸带1.0 cm×90 cm 1条,3M透明敷料贴(9546HP)3 cm×3 cm 2片,安普贴 3 cm×3 cm 2片;B组:牙垫 1个,白色寸带长 1.0 cm ×90 cm 1条,胶布 1 cm×20 cm 2条。

1.2.2 固定方法 A组采用无牙垫直接用白寸带固定气管导管。病人插管后,一名护士用手固定好气管导管(握笔式),另一名护士检查并清洁口腔及脸颊部,首先在两侧嘴角处分别贴安普贴,然后把白色寸带拉长短(短是长的 1/3)双环套结固定于气管导管门齿刻度处,寸带在气管导管的下方先打一结,再转到气管导管上方再打一结,把气管导管置于一侧口角,白寸带长的一端绕过病人颈部,白寸带短的一端在导管的同侧脸颊部打 2个活结固定,松紧度以能插入一根手指为宜。最后3 M透明敷料分别贴于两侧嘴角的安普贴及寸带上,起到固定寸带,防止导管移位,同时保护寸带不被口腔分泌物浸湿的作用。

B组在气管导管置口腔正中位,牙垫放于上下臼齿之间[3],用两条胶布交叉固定,缠绕固定气管导管与牙垫 4圈,用白寸带绕颈后在面部打结固定。

1.3 固定效果评估

每 2h观察气管导管有无移位并记录插管距门齿的距离,观察指标:(1)气管导管无移位,插管距门齿的距离无变化。(2)气管导管轻度移位,上下移位 1 cm。(3)气管导管中度移位,上下移位在 1～2 cm未引起脱管或导管下滑。(4)重度移位,气管导管脱出或导管下滑至一侧支气管[4]。

1.4 统计学分析

对两组病人不同气管导管固定效果比较采用 SPSS 13.0统计软件进行 K-WH检验。α=0.05。

2 结 果(表 1)

表1 两组病人不同气管导管固定效果比较 例(%)

3 护 理

3.1 细节护理

对A组病人操作时要注意细节,系白寸带固定时,不要把气囊管包裹进去,气囊管置于口腔中央,每班检查气囊的压力(正常压力 25～30 cmH2O)。每班检查寸带的松紧情况,每天需更换寸带,必要时随时更换,不宜打太多结,一般上下各1个活结,便于更换寸带时容易松开。病人两侧嘴角及颈后部位贴安普贴,以免产生压疮。安普贴厚度和硬度要适宜,过硬病人不舒适,过薄起不到保护皮肤的作用。发热病人或夏天安普贴每天更换,冬天安普贴每2 d更换。选择使用3M透明敷料(HP),其粘性及通透度强,可在潮湿的环境中固定皮肤。敷料从中间开始贴,向两边按压贴紧,挤出空气,防止空气及口腔分泌物进入,固定白寸带。

3.2 防止咬管护理

管床责任护士每班要评估病人的病情,防止发生气管导管咬管。ICU病人发生气管导管咬管是由于病人意识不清、不舒适、疼痛、抽搐,清醒病人发生咬管是由于不耐受、不舒适,要解释气管导管重要性。意识不清、躁动或疼痛病人临时置入型号合适的口咽通气管或防咬器,予适当的镇静止痛,待安静后再取出口咽通气管或防咬器。神经颅脑外科病人发生咬管是由于抽搐、癫痫发作,予抗抽搐、解痉。A组有 5例出现咬管,予及时相应处理,气管导管无被咬破现象。

4 讨 论

4.1 便于观察

A组病人用白寸带直接固定于气管导管门齿刻度处,便于医护人员观察导管距门齿的距离,检查较直观,能准确判断插管位置。寸带固定气管插管后向两边拉紧,受力均衡,寸带绕过颈后固定,较稳固,寸带上用 3M透明敷料再次固定,导管不易移位。本组病例重度移位 1例为病人自行拔管。B组采用牙垫胶布缠绕,白寸带固定,气管导管刻度比较难观察。

4.2 口腔护理操作方便

经口气管插管病人口腔护理难度大,且危险性高[5],在口腔护理过程中有可能会导致导管脱出或移位至一侧支气管。A组气管导管固定后,护士可单人进行口腔护理操作,简单、方便,并且可以增加口腔护理次数,没有牙垫的存在,便于观察口腔卫生情况,能进行彻底有效的口腔护理。而 B组病人口腔护理必须取出牙垫,在插管还没固定时,由一名护士固定气管导管,另一名护士进行口腔护理时操作,容易发生导管意外,呼吸机相关性肺炎发生率高。

4.3 减少口腔疾患

ICU危重病人经气管插管、机械通气、使用镇静剂,抑制了病人的咳嗽反射,插管刺激黏膜产生大量分泌物,从而影响了黏膜纤毛的正常功能,有利于口咽部细菌定植[5]。A组清醒病人能随意张口,口腔能闭合,减少水分蒸发,能起到保持口腔湿润的功能;能及时清除口腔分泌物及咽喉部积存的粘痰,保持口腔清洁卫生、湿润、舒适,口唇、牙龈、硬额没有牙垫的损伤,减少口腔疾病发生。B组病人口腔里面放置牙垫,外面缠绕胶布,口唇无法经常润唇,容易干裂。B组固定方法嘴几乎被胶布封住,无法彻底护理口腔,难以及时监测口腔黏膜改变,不易吸净口腔分泌物[6],为口腔内细菌的繁殖创造了有利条件,再加上牙垫的物理磨擦刺激,易致口腔感染和肺部并发症的发生。

4.4 增加病人舒适度

A组病人无被胶布固定的牵拉,无粘贴的不适,由于无牙垫,气管导管在两侧口角轮流放置,减轻了病人的痛苦,增加了舒适感。而 B组采用透气胶布交叉固定于面颊部,使面部肌肉绷紧不适,口腔有牙垫存在,牙垫易损伤口唇、牙龈黏膜。

5 小 结

ICU长期经口气管插管病人气采用无牙垫、直接用寸带固定方法安全、简单、美观,病人舒适、耐受,便于口腔护理,同时并发症少,病人配合治疗,是一种值得在临床推广使用的气管插管固定方法。

[1] 王世泉主编.麻醉与抢救中气管插管学[M].北京:人民军医出版社,2005:75-76.

[2] 王东信,安友仲,朱 曦主编.牛津临床重症监护手册[M].第 2版.北京:人民卫生出版社,2006:30-31.

[3] 刘雪琴,彭刚艺主编.临床护理技术规范[M].广东:广东科技出版社,2007:355-356.

[4] 李兆梅,刘桂娟.改良气管插管固定方法效果对比性研究[J].齐鲁护理杂志,2005,11(6):685-686.

[5] 刘振声,金大鹏,陈增辉等主编.医院感染管理学[M].北京:军事医学科学出版社,2002:640-641.

[6] 雷渊秀,陈韫琴,蔡雪美.经口气管插管固定方法改进的临床观察[J].淮海医学,2008,1(26):2.