乔丹 许伟力

子宫肌瘤病是生育年龄妇女最常见的良性肿瘤，由于晚婚、高龄分娩的妇女增多，妊娠合并子宫肌瘤的病例明显增多，其发病率约占肌瘤患者的0.3%～0.5%，占妊娠的0.5%～1%[1]。2002年1月～2009年1月,富裕县保健院对58例妊娠合并子宫肌瘤的患者在剖宫产同时进行了肌瘤剔除术，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 肌瘤剔除组58例为观察组,年龄22～42岁,平均32.1岁,孕周37～41+3周。另随机选取58例同期行单纯剖宫产的产妇设为对照组,年龄23～41岁,平均30.3岁,孕周36+6～41+6周。2组病例均无下腹部手术史,无凝血功能异常及各项产科合并症或并发症,2组一般资料比较无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 肌瘤情况 58例产妇中5例为浆膜下肌瘤，其余均为肌壁间肌瘤,单发肌瘤40例,多发肌瘤18例；宫体部肌瘤49例,下段肌瘤9例。直径＜5cm肌瘤50例,直径≥5cm肌瘤8例,最大直径9.5cm。

1.3 手术方式 2组均采用硬腰联合麻醉下腹壁横切口子宫下段剖宫产术。进腹后先行剖宫产术，娩出胎儿后，常规宫体注射缩宫素20u，娩出胎盘，输液瓶中加缩宫素20u，将子宫取出于切口外，常规连续锁扣缝合子宫切口,再行肌瘤剔除术。对于直径≥5cm的肌瘤，在切口稍下方触到两侧子宫血管搏动,置入橡胶管止血带环绕子宫下段1周,查无其他脏器后,予以紧扎止血；用手触清瘤体并按摩挤压后,沿肌瘤纵轴切开表面,以组织钳牵拉肌瘤,以止血钳在包膜壁与肌瘤间剥离肌瘤将其娩出,剪除多余包膜。用1号可吸收线自基底部连续缝合，如果瘤腔较小可缝合一层，如果瘤腔较大，分两层连续缝合肌壁,关闭瘤腔,如肌瘤达深肌层,再行褥式包埋浅肌层。肌瘤处理完毕,松开止血带,结扎时间不超过30min。对于直径＜5cm的肌瘤，直接剔除瘤体。观察组和对照组均按新式剖宫产法常规关腹。2组术后均常规每日静点缩宫素10u，连续3d，促进子宫收缩。

1.4 观察指标 分别观察2组产妇的手术时间、术中出血量及术后24h阴道流血量、术后肛门排气时间、产褥病率及住院时间等情况，出血量估计采用容积法和称重法。

1.5 统计学处理 采用t检验和x2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组均顺利剔除肌瘤，无1例切除子宫及产后大出血。术后病理诊断均为子宫平滑肌瘤,其中5例肌瘤红色变性,2例玻璃样变,3例囊性变。2组术中、术后情况比较见表1。

3 讨论

剖宫产术中发现子宫肌瘤是否予以剔除,多年来一直存在不同意见。本组研究显示,剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术与单纯剖宫产相比,手术时间较长且差异有统计学意义(P＜0.05)；术中出血量及术后24h阴道流血量略有增加,但无统计学意义,术后肛门排气时间、术后病率及住院时间等各方面均差异无统计学意义(P＞0.05)。因此我们认为,在不增加手术并发症的前提下，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术是安全可行和有价值的，这也符合绝大多数患者的意愿。

表1 2组患者术中、术后情况比较(±s)

剖宫产同时行肌瘤剔除术，术前应充分对产妇的一般情况和肌瘤的大小、多少及部位进行评估。如果术前B超提示肌瘤较大，必须备有充足的血源，以备应急时使用，并积极做好抢救准备，手术应选择经验丰富高年资的医生。对于一般状态良好的产妇,为避免日后再次忍受手术的痛苦及带瘤生活所带来的心理压力,应尽可能在做好充分准备的情况下行肌瘤剔除术。但对于体质较差、合并重度贫血、心脏病、心衰、子痫、前置胎盘、胎盘早剥、DIC及剖宫产术中大出血等危急患者应尽量缩短手术时间，为保证患者安全不宜行肌瘤剔除术[2]，应改行择期手术或改用其他方法治疗为宜。

剖宫产术中剔除肌瘤,如何预防和减少术中、术后的出血是一个不容忽视的问题，止血措施是否有效是关键。止血措施不当容易增加产后出血及增加感染的可能。正确使用宫缩剂，不仅可以促进子宫收缩，减少出血，而且使肌瘤剔除时界限更明确，层次更清楚，有利于手术时间的缩短。术中如遇瘤体较大(≥5cm)时,加用止血带短时间紧扎子宫血管,可以有效减少术中出血。而且不增加术后血栓形成的机率,不影响日后卵巢功能,是安全可行的[3]。肌瘤剔除后,创面缝合时要求不留死腔,缝合动作要快,以减少创面出血。如肌瘤剔除后创面出血较多,经宫缩剂注射及一般处理无效时应当机立断地做子宫动脉或髂内动脉结扎术,甚至子宫切除术以保证产妇生命安全。

综上所述，剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术是安全的、有价值的，在无手术禁忌症的情况下，是必要可行的。

[1]乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:298.

[2]宋雪凌,杨孜.妊娠合并子宫肌瘤[J].中国妇产科临床杂志,2005,6(4):277311.

[3]左常婷,王国华,王立俊.止血带和双侧子宫动脉上行支结扎在剖宫产时困难的子宫肌瘤切除术中的应用[J].现代妇产科进展,2006,15(11):875-876.