刘立锦

（沈阳二四五医院，辽宁沈阳 110042）

临床骨科工作中经常接诊腰椎间盘突出症患者，但很多时候误把血栓闭塞性脉管炎当作腰椎间盘突出症治疗，效果欠佳。本文中笔者总结了10例病例的误诊原因，并提出鉴别方法。

1 一般资料

我院2005年2月～2009年9月收治10例误诊病例，其中，男8例，女2例；年龄43～66岁。主要因患肢麻木、疼痛、怕凉、间歇性跛行等症状就诊于骨科门诊，经查腰椎X线片及腰椎间盘CT（7例CT片示腰椎间盘突出，3例腰椎间盘膨出）后诊断为腰椎间盘突出症，并行卧床休息、理疗、按摩、牵引等保守治疗，症状无改善，病程1～3个月。经进一步问诊、查体及多普勒超声检查后确诊为血栓闭塞性脉管炎，行扩张血管、抑制血小板聚集、Buerger运动及高压氧等保守治疗，症状明显改善。

2 讨论

血栓闭塞性脉管炎早期主要症状为患肢疼痛、麻木、怕凉、间歇性跛行等，这些症状与腰椎间盘突出症极为相似，故年轻的骨科医生常考虑为腰椎间盘突出症。造成误诊主要是因骨科门诊量大，医生问诊、查体不细致，患者又主诉下肢麻木，疼痛，加之CT显示腰椎间盘突出或膨出，进而思维偏差。有些医生对腰椎间盘突出和腰椎间盘突出症两者概念不清，常依靠CT示腰椎间盘突出，就诊断为腰椎间盘突出症，造成误诊。临床工作常常遇到CT示腰椎间盘突出明显而患者症状却不重，患者症状重而CT示腰椎间盘突出不明显。所以需要明确“腰椎间盘突出”和“腰椎间盘突出症”的区别。

骨科医生知识不全面，对血栓闭塞性脉管炎这一疾病没有足够的认识，是造成误诊的又一原因。有一男性老年患者，血栓闭塞性脉管炎已达第二期，已出现持续性静息痛，患肢麻木、皮肤温度低、肤色苍白。CT示第4～5腰椎间盘突出。主治医生为其诊断为腰椎间盘突出症，并行保守治疗1个月。请上级医生查视后，行患肢多普勒超声检查，确诊为血栓闭塞性脉管炎。

腰椎间盘突出症与血栓闭塞性脉管炎确可同时存在。此类患者仅行一种疾病的治疗，只能使症状改善，只有2种疾病同时全面治疗，才能使患者痊愈。

3 防范方法

3.1 首先应增加知识广度

作为一名骨科医生，尤应全面了解血栓闭塞性脉管炎的产生机制及临床表现。血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病，主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管；好发于青壮年男性；病理主要是血管内皮增生，淋巴细胞和纤维细胞浸润，管腔被血栓堵塞，继而血栓机化，管腔狭窄，导致供血不足而产生一系列症状和体征。临床上按肢体缺血程度分为三期，尤其第一期与腰椎间盘突出症临床表现相似。第一期：局部缺血期，表现为患肢疼痛、麻木、怕凉、发冷，轻度间歇性跛行，短暂休息后可缓解；患肢皮肤温度稍低，色泽较苍白，足背或胫后动脉搏动减弱。第二期：营养障碍期，表现为上述症状加重，间歇性跛行距离愈来愈短；患肢皮肤温度显著降低，明显苍白，或出现紫斑；足背或胫后动脉搏动消失。第三期：坏死期，症状继续加重，患肢趾（指）端发黑、干瘪、坏疽及溃疡形成，疼痛剧烈且呈持续性，迫使患者日夜屈膝抚足而坐，或借助下垂肢体以减轻疼痛，肢体伴有明显肿胀。腰椎间盘突出症患者皮肤色泽一般无异常，感觉异常区一般沿神经走行，范围小，动脉搏动一般都能摸到。经保守治疗，腰椎间盘突出症患者发凉症状可缓解，而血栓闭塞性脉管炎患者该症状不易缓解。腰椎间盘突出症患者在坐、蹲、卧床后疼痛症状可减轻，而血栓闭塞性脉管炎患者不能缓解。

3.2 掌握血栓闭塞性脉管炎的特殊检查项目

血栓闭塞性脉管炎可行以下检查，①肢体血流图检查：电阻抗和光电血流仪显示峰值降低，降支下降速度减慢。前者提示血流量减少，后者说明流出道阻力增加，其改变与病变严重程度成正比。②超声多普勒检查：应用多普勒听诊器，根据动脉音的强弱，判断动脉血流的强弱。超声多普勒血流仪可以记录动脉血流波形，波形幅度降低或呈直线状，表示动脉血流减少，或动脉已闭塞；同时还可行节段动脉压测定，了解病变部位和缺血严重程度。超声多普勒显像仪可显示动脉的形态、直径和流速等。③动脉造影：可以明确患肢动脉阻塞的部位、程度、范围及侧支循环建立的情况。患肢中小动脉多节段狭窄或闭塞是血栓闭塞性脉管炎的典型X线表现。最常累及小腿的3支主干动脉（胫前、胫后及腓动脉），或其中1~2支，后期可以波及股动脉。动脉滋养血管显影示形如细弹簧状，沿闭塞动脉延伸，是重要的侧支动脉，也是血栓闭塞性脉管炎的特殊征象。

3.3 掌握血栓闭塞性脉管炎的诊断要点

①大多数患者为青壮年男性，多数有吸烟嗜好；②患肢有不同程度的缺血性症状；③有游走性浅静脉炎病史；④患肢足背或胫后动脉搏动减弱或消失。下列检查有助于鉴别诊断，①记录跛行距离和跛行时间；②皮肤温度测定：双侧肢体对应部位温度相差2℃以上，提示皮肤温度降低侧有动脉血流减少；③肢体抬高试验：实验阳性者，提示患肢有严重供血不足；④解张试验：行蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞麻醉，然后在下肢同一位置对比阻滞前后的温度变化，温度升高越明显，动脉痉挛因素所占比重越高；如果没有明显改变，说明病变动脉已严重狭窄或完全闭塞。

骨科医生在熟悉上述要点后进行鉴别腰椎间盘突出症与血栓闭塞性脉管炎，可以避免误诊。

[1]吴在德.外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2002:672-674.

[2]李广生.医学研究与论文写作[M].长春:吉林大学出版社,2006:114-129.

[3]鲁玉来,孙永华.最新腰腿痛诊断治疗学[M].北京:人民军医出版社,2007:214,236.

[4]中山医学院.病理学（上册）[M].北京:人民卫生出版社,1978:309-310.

[5]温静兰.腰椎间盘突出症术后52例功能康复指导的护理分析[J].中国当代医药,2010,17(1):106-107.

[6]杨仁权,杜富猛.腰椎间盘突出症的CT诊断价值[J].中国现代医生,2008,46(25):105,118.