付进红,刘彩霞

脑与心的联系早在20世纪就已经被描述为中枢神经系统的新陈代谢影响心血管的机能,后来又发现下丘脑有控制心脏节律的作用,特别是控制窦房结的节律[1],在实验室刺激下丘脑或脑的其他部分时,可出现心电图复极的改变[2],1947年第一个脑血管病之后的心电图改变临床研究公布[3],20世纪五、六十年代相继出现了蛛网膜下腔出血、颅内出血、脑梗死患者的心电图改变的研究报道[4,5],认为急性卒中患者心电图的复极异常、节律的变化是儿茶酚胺释放入循环[6]、中枢神经损害直接影响心脏神经末梢[6]或共存的缺血性心脏病引起[7]。然而激素和神经对心脏机能的影响目前还未明确,而共存的缺血性心脏病是一个重要的问题。最近十年,越来越多的研究发现,在许多急性脑卒中患者伴随有心肌酶谱的升高[8,9]。对临床医生来讲确定急性脑卒中患者心电图改变、心肌酶谱升高是否为共存的急性冠脉疾患是很重要的,这将指导临床是否进行心脏干涉的治疗。

1 急性脑卒中患者的心电图改变

急性脑卒中患者的心电图改变多种多样,包括节律和形态的改变。

Familoni等[10]研究显示,64例急性缺血性卒中患者,心电图异常的发生率为54.7%,其中ST段压低29.7%,T波倒置为37.5%,9.3%出现 U波,43.8%出现QTcmax延长。另有报道[11]在缺血性脑卒中患者有频繁的心电图改变其中QTc延长为36%,ST段压低为24.5%,房颤为19.9%,T波倒置为17.8%,这些心电图的改变,归咎于既往共存的心脏病而不是卒中状态本身。既往的研究中急性缺血性卒中患者ST-T改变发生的频率差别相当大,为16%～67%[11],但Jensen等[12]报道去除混杂因素后,非缺血性心脏病组的急性脑梗死患者ST-T改变大约为15%,接近无缺血性心脏病的表面上健康人群的筛选检查结果(13%)。M usuraca等[13]报道,在颅内出血而又有精神状态损害的患者出现类似心肌梗死的心电图改变,表现为显著的ST段抬高。Sugimoto等[14]对47位蛛网膜下腔出血的患者研究显示,其中62%的患者有心电图改变,包括异常Q波、ST段偏移、T波倒置、QT间期延长等。Christensen等[15]对79例急性卒中患者(脑梗死62,脑出血 17例)进行了研究,其中有43例为岛叶损害(左岛叶 25例,右岛叶17例,双侧岛叶1例),发现岛叶损害与窦性心动过速、异位搏动和ST段抬高相关。Tatschl等[16]对122位急性脑卒中患者进行了研究,发现69%有心电图改变,其中最频繁出现的是ST段偏移(34%),其次为Q T间期延长(31%)和房颤(27%),岛叶损害及以往的卒中是Q T间期延长的独立预测因素。连续的心电监测可以提高急性缺血性脑卒中患者房颤的检出率,暗示了急性缺血性脑卒中患者发作性房颤的高发生率[17]。

2 急性脑卒中患者的心肌酶谱变化

急性脑卒中患者心肌损伤特异性标志物可以升高,如何正确解释其临床意义也是目前研究的重点。Fure等[11]对279例急性缺血性卒中患者的研究显示,有心脏病的患者与无心脏病的患者相比,肌钙蛋白(TnT)升高的频率显著增加。Jensen等[18]对既往无缺血性心脏病的244位急性缺血性卒中患者的TnT和肌酸激酶同工酶(CK-MB)进行了测量,发现TnT升高(＞0.03 μ g/L)及 CK-M B升高(≥10 μ g/L)患者分别占 10%和9%,只有7例患者TnT升高或CK-MB升高和心电图异常,提示了急性心肌梗死,TnT升高在急性缺血性卒中但无明显缺血性心脏病患者中较罕见,心脏和肾衰竭而不是心肌梗死是最有可能的病因。Jensen等[19]指出急性缺血性卒中患者的心电图改变,暗示了神经学间接影响TnT莫名其妙的升高,而不是心血管直接导致的。适当地解释急性缺血性卒中患者TnT升高有很重要的临床意义。

3 急性脑卒中患者心脏其他方面的改变

急性脑卒中患者除心电图改变、心肌酶谱升高外,还存在有心脏其他方面的改变。蛛网膜下腔出血、硬脑膜下血肿和缺血性卒中后可发生缺血性心电图改变、心肌损伤特异性标志物如TnT和CK-MB的升高、局部室壁活动异常、心肌功能异常。其病理生理机制尚不清楚,但是儿茶酚胺诱导的神经心源性心脏损伤曾被作有一个诱发因素提及。曾有蛛网膜下腔出血和硬脑膜下血肿并存的患者,出现缺血性心电图改变、心肌特异性酶升高且局部室壁活动异常,但心脏冠状动脉正常的报道。所以区分颅内出血患者的神经源性心肌顿挫和缺血性的心血管异常对治疗是很重要的[20]。Takotsubo心肌病以左心室心尖部气球样变为特征,不仅常并发于蛛网膜下腔出血,在急性缺血性卒中患者也有报道。Yoshimura等[21]对596例发病后24 h内的急性缺血性卒中患者进行心电图描记和超声心动图检查,结果确诊7例 Takotsubo心肌病,多数患者无临床症状,女性和岛叶损害是其主要特点。左心功能不全通常发生在蛛网膜下腔出血早期,Sugimoto等[14]对47例蛛网膜下腔出血患者进行心脏超声检查,结果发现左室射血分数(LVEF)＜50%、局部室壁活动异常者分别占11%、28%。

4 心脏损害对急性脑卒中患者预后的影响

心电图、心肌酶谱及心脏其他方面的改变对急性脑卒中患者的预后产生不利影响。Tanaka等[22]对216例急性脑梗死患者的心电图改变与1年内死亡危险的相关性进行了研究,两导联以上心电图出现Q波,对急性脑梗死患者一年内的死亡危险是一个独立的预测因素,比既往共存的心肌梗死、心力衰竭在预测急性脑梗死患者的死亡时更有力,4导联T波倒置可能也是一个预测因素。研究显示[15]右岛叶损害与左岛叶或无岛叶损害的患者相比,3个月的死亡增加,这种结果不依赖于卒中严重程度、损害容积和年龄。急性缺血性卒中患者的ST段压低和Q波形成与TnT的升高显著相关,表明其心电图的改变可能显示共存的缺血性心脏病,TnT的升高与短期神经系统恢复不良显著相关[11]。单变量及多变量分析也显示TnT升高提示患者急性缺血性卒中后2年内的死亡风险增加[18]。急性缺血性脑卒中患者的总体死亡率比无心脏病史的患者显著增高分别为28.1%和8.3%,显示既往心脏病促成死亡,Q Tcmax是另外一个影响总体死亡率的变量[10]。Sugimoto等[14]的单变量的Cox相对危险回归分析显示神经系统状况、QTc发生率、LVEF、局部室壁活动异常对蛛网膜下腔出血患者预测死亡有显著的意义,调整年龄、性别及这些重要的临床变量后,作为死亡率的独立预测因素是神经系统功能状态以及局部室壁活动异常。Sharma等[23]回顾了心血管因素,对脑卒中死亡率的影响。显示心电图异常、心动过速、去甲肾上腺素水平升高的患者在脑卒中急性阶段的死亡率上升。急性脑卒中患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活和其他神经介质的激活,肌钙蛋白(检测心肌损伤)和脑钠肽前体(检测心功能减退)均升高,肌钙蛋白升高患者病死率也升高,同样地,脑钠肽前体升高与短期、长期病死率升高有关。

5 结 语

急性脑卒中患者常发生心电图、心肌酶谱及心脏其他方面的改变,表现为心脏损害,对急性脑卒中患者的预后产生不良影响,因此临床应重视急性脑卒中患者的心脏损害,及时干预,以改善患者的预后。

[1]Weinberg S,Fuster J.Electrocardiographic changes produced by localized hypothalamic stimulations[J].Ann Intern Med,1960,53:332-341.

[2]Attar H,Gutierrez M,Bellet S,et al.Effects of stimulation of hypothalamic and reticular activating systems on production of arrhythmias[J].Circ Res,1963,12:14-21.

[3]Byer E.Electrocardiogram with large,upright and long Q-T intervals[J].Am Heart J,1947,33:796-806.

[4]Dimant J,Grob D.Electrocardiographic changes and my ocardial damage in patients with acute cerebrovascular accidents[J].Stroke,1977,8:448-455.

[5]Kreus KE,Kemila SJ,Takala JK.Electrocardiog raphic changes in cerebrovascular accidents[J].Acta Med Scand,1969,185:327-334.

[6]Davis T P,Alexander J,Lesch M.Electrocardiographic changes associated with acute cerebrovascular disease:A clinical review[J].Prog Cardiovasc Dis,1993,36:245-260.

[7]Hasdai D,Haim M,Behar S,et al.Acute coronary syndromes in patients with prior cerebrovascular events:Lessons from the Euro-Heart survey of acute coronary syndromes[J].Am Heart J,2003,146:832-838.

[8]Trooyen M,Indredavik B,Rossvoll O,et al.Myokardskade ved akutte hjerneslag bedomt med troponin I[J].Tidsskr Nor Laegeforen,2001,121:421-425.

[9]James P,Ellis CJ,Whitlock RM,et al.Relation between troponin T concentration and mortality in patients presenting with an acute stroke:Observational study[J].BMJ,2000,320:1502-1504.

[10]Familoni OB,Odusan O,Ogun SA.The pattern and prognostic features of QT intervals and dispersion in patients with acute ischemic stroke[J].J Natl M ed Assoc,2006,98:1758-1762.

[11]Fure B,Bruun Wyller T,Thommessen B.Electrocardiographic and troponin T changes in acute ischaemic stroke[J].J Intern Med,2006,259:592-597.

[12]Jensen JK,Bak S,Flemming HC,et al.Prevalence of electrocardiographic ST-T changes during acute ischemic stroke in patients without known ischemic heart disease[J].Int J Cardiol,2008,128:137-138.

[13]Musuraca G,Imperadore F,Cemin C,et al.Electrocardiographic abnormalities mimicking myocardial infarction in a patient with intracranial hemorrhage:A possible pitfall for prehospital thromboly sis[J].J Cardiovasc M ed,2006,7:434-437.

[14]Sugimoto K,Watanabe E,Yamada A,et al.Prognostic implications of left ventricular wall motion abnormalities associated with subarachnoid hemorrhage[J].Int Heart J,2008,49:75-85.

[15]Christensen H,Boysen G,Christensen AF,et al.Insular lesions,ECG abnormalities,and outcome in acute stroke[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2005,76:269-271.

[16]Tatschl C,Stollberger C,Matz K,et al.Insular involvement is associated with QT prolongation:ECG abnormalities in patients with acute stroke[J].Cerebrovasc Dis,2006,21:47-53.

[17]Douen AG,Pageau N.Serial electrocardiog raphic assessments significantly improve detection of atrial fibrillation 2.6-fold in patients with acute stroke[J].Stroke,2008,39:480-482.

[18]Jensen JK,K ristensen SR,Bak S,et al.Frequency and significance of troponin T elevation in acute ischemic stroke[J].Am J Cardiol,2007,99:108-112.

[19]Jensen JK,Atar D,Mickley H.Mechanism of troponin elevations in patients with acute ischemic stroke[J].Am J Cardiol,2007,99:867-870.

[20]Iltumur K,Tamam Y,Karahan Z,et al.Coexisting subarachnoid hemo rrhage and subdural hematoma mimicking acute anterolateral myocardial infarction[J].J Electrocardiol,2007,40:422-425.

[21]Yoshimura S,Toyoda K,Ohara T et al.Takotsubo cardiomyopathy in acute ischemic stroke[J].Ann Neurol,2008,64:547-554.

[22]Tanaka M,Nakayama Y,Maeda Y,etal.Electrocardiographic Q-waves as a predictor of mortality in patients with cerebral infarction[J].Neurology,2004,62:1818-1821.

[23]Sharma JC,Ross I,Vassallo M.Cardioprotection in acute stroke[J].Int J Stroke,2007,2:288-290.