余登祥 汪青峰 王成亮

随着乳腺癌早发现、早诊断技术的不断改进，乳腺癌的早期诊断率不断提高，对乳腺癌外科治疗逐步向限制性手术的趋势方向发展。为既能减少手术创伤，又能达到根治目的，保存良好的肢体功能和胸廓外形，提高患者的工作与生活质量，我们自1995～2009年开展了保留胸大、小肌改良乳腺癌根治术195例。经随访获得比较满意的效果。现报告如下。

一、 临床资料

1.一般资料 195例Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者均为女性。癌发生在左侧乳腺107例(54.9%)，右侧乳腺88例(45.1%)。临床分期:Ⅰ期69例(35.4%)，Ⅱ期126例(64.6%)。平均年龄47.5(20～75)岁，其中20～40岁37例(18.3%)，40～60岁71例(36.4%)，60～75岁87例(45.3%)。

2.手术方法 依肿瘤所在部位及乳房的大小，分别采用纵棱形、横月牙形切口，切口距肿瘤边缘＞3cm。切开皮肤后，电刀游离皮瓣，皮瓣厚度以不保留或保留少许薄层脂肪组织为宜，上至锁骨下缘，下至于肋弓处，内侧抵胸骨中线，外侧达背阔肌前缘，将乳腺从胸大肌膜浅面从上至下，从内向外分离至腋部，显露并清除胸大肌、小肌之间脂肪及淋巴组织，并保护胸前神经外侧支，将胸大、小肌向内上提起，显露锁骨下血管、腋血管，从锁骨下静脉入胸处开始，沿锁骨下静脉下缘解剖，结扎切断所有向下分支，将腋静脉周围的淋巴、脂肪组织连同肩胛下肌群的筋膜全部清除。注意保护好胸前神经、胸背神经及肩胛下血管［1，2］。生理盐水冲洗创面后，再用温蒸馏水冲洗浸泡创面约5min，吸净，留置5－FU 0.75g于创面，腋下放置多孔引流管，间断缝合皮肤，切口、腋窝加压包扎，引流管接负压吸引，1～3d后拔除引流管［3］。

3.手术前后综合治疗［4］术前按新辅助化疗:第一天表阿霉素60mg/m2静脉注射，第二天紫杉醇150mg/m2持续3h静脉滴注，21d为1疗程，用药2～4周期。放疗指征在患者切口愈合后，酌情选用锁骨、腋窝、内乳区及胸壁处照射。术后放疗时间应尽早开始，最迟不超过术后6周，否则会影响局部控制率和远期生存率。本组雌激素(ER)受体检测阳性者约占60%，凡阳性者绝大多数服用三苯氧胺1～3年。

二、 结果

1.随访情况 本组195例中158例获得随访，术后随访期平均7.7年(7个月～15年)，随访率为81%。

2.术后并发症 195例中发生皮下积液需要处理的9例(4.6%)，切口感染6例(3.1%)，皮缘坏死11例(5.6%)，经植皮后愈合，上肢淋巴性水肿(轻度)7例(3.6%)。

3.组织病理学检查 195例中乳腺浸润性导管癌175例(89.7%)，黏液腺癌19例(9.7%)，髓样癌1例(0.5%)。

4.淋巴结转移情况 195例中有淋巴结转移52例(26.7%)，其中Ⅰ期69例中有3例(4.3%)，Ⅱ期126例中49例(38.9%)。

5.术后生存率 158例中有91例随访到5年，68例生存，5年生存率为74.7%(68/91)。生存者20～40年龄组占35.2%(32/91)，40～60年龄组占29.7%(27/91)，60～75年龄组占9.8%(9/91)。

三、 讨论

随着人们生活水平的提高及现代乳腺癌生物学理论的不断进步，认识到乳腺癌发病是一综合因素所致的全身性疾病，同时也是一个局部的疾病。手术治疗是局部治疗的主要方法之一，尽管术式多样，但目前国内外报道趋向于限制性手术。保留胸大、小肌的改良根治术可取得与典型根治术一样的效果，其破坏性小、畸形轻，术后生存期长，生活质量较高，已逐渐获得越来越多的学者赞同。改良根治术适用于I、II期及部分Ⅲ期乳腺癌患者，进行腋窝淋巴清扫时根据腋窝淋巴结转移范围保留胸大小肌或保留胸大肌切除胸小肌，同样可清除腋上中下区域淋巴结，手术范围相对较小，手术后不影响上肢功能，并发症少，大量临床资料报告其疗效与传统根治术无差异，该术式从20世纪70年代以来已成为乳腺癌外科治疗的主要术式［5］。但需严格掌握手术适应证，合理实施术中操作原则，重视创面综合处理对预防局部复发的意义，积极开展根治术前后的综合性治疗，其中新辅助化疗有助于降低癌细胞活力，对癌细胞产生病理抑制，可降低肿瘤分期，缩小肿瘤体积，从而有利于肿瘤切除［6］。改良根治手术结合术前术后的放化疗及内分泌治疗可取得满意的疗效。

1 郑泽霖，张德恒，曹路宁.乳腺癌手术术式的选择.中国实用外科杂志，1993，13(8):506 ～507.

2 鲍民生.乳腺癌改良根治术术式讨论.中国实用外科杂志，1998，18(3):183.

3 董怡民，陈峻青.表面活性剂加强双蒸馏水对体外培养胃癌细胞系MGC－803杀伤效应的实验研究.中华肿瘤杂志，1994，16(1):14.

4 张斌.乳腺癌综合疗法的合理应用.实用肿瘤学杂志，1996，10(2):5.

5 文明星.乳腺癌的外科治疗.临床外科杂志，2003，11(3):132～133.

6 吕新生.乳腺癌的新辅助化疗.中国普通外科杂志，2006，15(10):721～724.