马燕斌,李越鹏,袁占奎,薛 琴,丛恒飞,徐晓林,石 磊

(中国农业大学动物医学院,北京海淀100193)

眼睑内翻是由于睑缘或眼睑表面被毛摩擦并刺激结膜和角膜而引发的一种眼睑疾病。其临床症状包括流泪、睑痉挛、畏光、结膜炎和伴随或不伴随角膜溃疡的角膜炎等。眼睑内翻在小动物很常见,特别是一些特定品种的犬,如:沙皮、松狮、藏獒、罗威纳、大丹、拉布拉多猎犬和英国斗牛犬等。我们对眼睑内翻矫正术的手术方法及预后进行了观察和统计,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例来源 2008年9月到2009年4月,在中国农业大学教学动物医院进行手术治疗的眼睑内翻病例。术后2～8个月内通过来院复诊或电话回访的方式收集动物术后信息。最后信息较全的病例21例。

1.2 器械 Surgi-Vet异氟烷吸入麻醉机,无菌常规手术包。

1.3 麻醉 均采用吸入麻醉,丙泊酚(IV)诱导麻醉,气管插管后用异氟烷维持麻醉。

1.4 手术方法 改良Hotz-Celsus方法:(1)患犬俯卧保定,头部垫高。氯霉素眼药水冲洗患眼后眼表涂布红霉素眼药膏。患眼眼周皮肤剃毛消毒。(2)在内翻部位及外眼角距离睑缘约5 mm平行睑缘切开皮肤,根据内翻程度在切口外侧切除一定宽度的“箭头”形皮肤,矫正眼睑内翻。(3)4-0或3-0乙交酯丙交酯(薇乔)无损伤可吸收线结节缝合皮肤。(4)创口涂布红霉素眼药膏。

1.5 术后护理 抗生素疗法。眼部局部用药。配戴伊丽莎白脖圈,严格防挠防蹭。术后12～14 d拆线。积极治疗角膜损伤。

2 结果

2.1 品种 松狮犬15例,藏獒犬4例,英国斗牛犬1例,金毛犬1例。

2.2 年龄 手术时年龄最小的为8月龄松狮犬,年龄最大的为3岁藏獒犬。手术时的平均年龄为15个月,其中松狮犬的平均手术年龄为12个月。

2.3 手术部位 行双侧上下眼睑内翻矫正术的有11例,其中10例为松狮犬,1例为藏獒犬;行单侧上下眼睑内翻矫正术的有5例,均为松狮犬;行双侧下眼睑内翻矫正术的有5例,分别为藏獒犬3例,斗牛犬1例,金毛犬1例。

2.4 手术方法 均使用了Hotz-Celsus方法或改良Hotz-Celsus方法。15例松狮犬病例的同侧上下眼睑均发病,使用改良Hotz-Celsus方法。在只发生下眼睑内翻的病例使用了Hotz-Celsus方法,同时发现外眼角有轻度内翻时也将切除部位延伸至外眼角,并将外眼角向外拉出。

2.5 术后效果 效果较好,主人较满意,无内翻、外翻,眼泪及分泌物较少的有11例(50%);无内翻、外翻,但仍有中等至较多分泌物的有2例(9.1%),均为松狮犬;仍有轻度内翻的6例(27.3%),5例为松狮犬,1例为斗牛犬;仍有较严重内翻或眼睑痉挛,不可见眼球的1例(4.5%),为松狮犬;有轻度下眼睑外翻的2例(9.1%),1例为松狮犬,1例为藏獒犬;仍存在角膜混浊的6例(27.3%),其中3例仍有内翻,1例无内翻但仍有分泌物,1例因为犬抗拒无法滴眼药,另外1例术后2个月回访无内、外翻,无分泌物,仍有轻微角膜混浊。

3 讨论

3.1 发病特点 在我们统计的病例中,数量最多的是松狮犬(15/22),该品种发病率高与眼和头部结构的先天发育有很大关系。许多松狮犬眼球相对过小,幼年犬在生长过程中,眼球与睑裂的发育不协调,睑缘容易松弛且缺乏支撑,加之面部皮褶的不断增多、加大,从而导致了眼睑内翻。松狮犬发病较早,绝大多数在1岁前发病,在初诊时已存在重度眼睑内翻和严重的角膜疾病,如角膜血管生成、角膜肉芽组织生成等,这样的病例即使未到成年,也需要进行手术治疗,但必须告知主人术后眼睑内翻复发或者发生眼睑外翻的几率较大。沙皮犬也有同松狮犬相似的问题,但因饲养数量相对较少,所以遇到的病例较少。其他犬种的发病率相对较低,且症状较轻,因此大多数幼犬都可以通过缓解痉挛、治疗角膜疾病来使眼睑内翻得到缓解,并将手术治疗推迟到12月龄左右进行。另外值得一提的是藏獒犬,这个犬种眼睑内翻的问题在外文资料中极少被提及,可能因为这是中国的特有犬种,且国外饲养数量少。藏獒犬可能会存在眼睑内翻-外翻综合征,因此需要根据具体情况制定治疗方案。眼睑内翻以外眼角和下眼睑内翻为多见,有时外眼角由于韧带牵拉导致内翻。在治疗时可能不仅需要切除内翻部位的皮瓣,还要将外眼角韧带进行部分切除。

3.2 检查方法 眼睑内翻可分为原发性和痉挛性,原发性眼睑内翻在麻醉后仍呈现眼睑向内蜷曲,而痉挛性眼睑内翻在麻醉后可恢复正常,这主要继发于疼痛和其他眼部疾病[1]。

在大多数原发性眼睑内翻病例,由于角膜损伤引起的疼痛会继发痉挛性眼睑内翻,因此在进行手术矫正前应仔细检查,去除痉挛性眼睑内翻的因素,以免矫正过度。

首先鉴别原发性眼睑内翻和痉挛性眼睑内翻。在松狮犬、沙皮犬、英国斗牛犬等犬种大多存在原发性眼睑内翻。而其他一些犬种有可能只存在继发性或痉挛性眼睑内翻。在初步检查后应当滴入麻醉药物,待痉挛缓解后再次进行检查[2]。

眼睑内翻可分为轻度、中度和重度。轻度为睑缘向内倾斜45°,中度为睑缘向内倾斜90°,而重度为睑缘完全翻转约180°[3]。眼睑的检查在麻醉前后都要仔细进行。

另外还应检查可能存在的其他眼部疾病:使用Schirmer泪液试验评估泪膜;进行荧光染色,溃疡会加重眼睑的痉挛,溃疡可能是眼睑内翻的原因或结果;检查同时存在的睫毛的问题;评估房水的透明度和眼内压[4]。

3.3 手术时机 应尽量推迟到动物成年后再进行手术矫正。因为随着动物的生长发育,眼睑及周围皮肤的结构可能不断变化,若过早实施手术很可能发生矫正过度或眼睑内翻复发。但对于过于严重的眼睑内翻,特别是角膜受损严重的病例可以尽早进行手术治疗[3]。

3.4 手术方法 眼睑折叠固定术:对于轻度的眼睑内翻,可局部使用润滑剂[3]和含有麻醉剂的眼药来保护角膜,并且将切除手术推迟到动物成年。而对于较严重的幼犬眼睑内翻,或是成年犬的痉挛性眼睑内翻,则可以使用眼睑折叠固定术(“tacking”)来进行暂时性纠正。使用3-0或4-0无损伤可吸收缝合材料在内翻的眼睑处做几个皮肤的“伦勃特”内翻缝合,使眼睑皮肤折叠并固定在一起,从而使睑缘翻出。在没有并发症的前提下(如缝线周围脓肿、形成肉芽肿等),缝线通常可以保持2～3周或更长。这种方法可以重复使用直至动物成年[1]。在很多症状轻微的病例可能不需要其他方法矫正了,因为缝合处的瘢痕组织会使轻度的眼睑内翻自动矫正[3]。国外一些兽医倾向于使用皮肤缝合器进行这项操作。有兽医报道他们99%的病例可以在不进行全身麻醉的情况下实施这项操作[5],这对于年龄过小(如小于2个月)或年龄过大(如大于10岁)的犬是有意义的。

Hotz-Celsus方法:慢性和复发的眼睑内翻最终需要手术纠正。多数手术过程是去除眼睑特定部位的皮肤,这被称为Hotz-Celsus方法。在内翻的部位切除一条月牙形皮肤,将缺损的皮肤缝合,会使眼睑翻出。这种矫正方法可以用于成年犬的眼睑内翻或在折叠固定后复发的眼睑痉挛。

改良Hotz-Celsus方法:改良Hotz-Celsus方法切除的部位在上、下眼睑及外眼角。这主要针对外眼角松弛并使上下眼睑受牵连的病例。目前国内发病率比较高的松狮犬大多需要采用此方法。尽管有些松狮犬只有上眼睑或下眼睑出现内翻,但因为它们的眼球相对睑裂来说过小,且皮肤皱褶过多,使得外眼角缺乏支撑极为松弛,导致严重内翻,因此能否将外眼角拉出往往成为手术的关键。

外眼角韧带切除术:这种方法适用于头骨较宽阔的犬种,它们外眼角韧带的拉力会使颞骨边缘的眼睑内翻[1]。这种情况下即使切除外眼角的皮肤也可能不能达到理想的效果,因此需要将外眼角韧带切除。手术过程包括结膜翻转处的横切和外眼角韧带的部分切除。

Stades方法:当上眼睑皮肤过多或长有较长较硬的睫毛,就会引起严重的倒睫-内翻综合征,这时可以应用这种方法来解决。通常要把上眼睑皮肤切除1.5～2.5 cm,目的是在消除眼睑背侧睫毛和表皮被毛的同时使上眼睑外翻,使瘢痕化的表皮无毛且光滑。

皮褶切除术:在前额部皮褶较多而形成较大褶皱的病例可能需要切除前额的皮褶。对于松狮犬、沙皮犬这样的犬种,面部的皮褶可能是影响手术效果的最大客观因素,这样的病例对于每个兽医来说都富有挑战性。有时我们可能需要使用两种或两种以上的方法才能解决这种复杂的眼睑内翻的问题。

3.5 术中注意事项 松狮犬通常需要同时纠正上下眼睑内翻的问题,但程度不一。上眼睑受到前额部面褶的影响内翻更为严重,一般需要切除的皮肤宽度为0.6～2 cm,以缝合后上眼睑呈现轻微外翻为佳,而愈合后通常不易发生外翻。下眼睑在麻醉前检查时可能呈现重度内翻,但多数是痉挛引起的,因此需要麻醉后再次仔细检查。通常下眼睑需要切除的宽度为0.2～0.6 cm不等,以缝合后呈现轻微内翻为佳。因为手术时,犬俯卧并将头部垫高,使得下颌部及鼻部的皮肤上移,若术中下眼睑完全矫正或矫正过度,动物站立后由于重力的作用,面部皮肤下垂并将下眼睑下拉,会使下眼睑出现外翻的情况。在松狮犬,手术的另一个关键点在于是否将外眼角拉出。外眼角处可能也需要将皮肤切除0.5～1.5 cm的宽度,这样缝合后可将上下睑缘拉平,并使外眼角得到一定的牵拉。然而去除过多的皮肤会使对合出现困难,因为外侧创缘的长度总是大于内侧创缘。当两侧创缘长度差距过大时,如何合理分配,并保持眼睑形状、不使外眼角过度上挑或下垂,在很大程度上依赖于术者的经验和缝合技术。

斗牛犬的眼睑内翻与松狮犬又有所不同,往往过度牵拉外眼角处会造成下眼睑外侧外翻,而内眼角处仍存在内翻,所以需要找准其内翻部位来进行矫正。

3.6 预后及并发症 轻度和单纯的眼睑内翻预后一般较好,而严重和复杂的眼睑内翻即便是经验丰富的兽医来进行手术,预后也慎重。术后可能出现的并发症包括创口感染、开裂;轮匝肌受损导致的眼睑活动异常;睑板腺炎;鼻泪管系统损伤,以及矫正不足或矫正过度等。

3.7 矫正失败的原因 若手术后仍存在较严重眼睑内翻,可能的原因有:首先,初次手术时矫正不足,上、下眼睑可能仍存在轻度内翻,或外眼角牵拉不够;其次,由于各种原因该犬的角膜溃疡未得到治疗和缓解,发生痉挛性眼睑内翻;另外还可能随着动物的生长或面褶的问题而自然发生的眼睑内翻。

还有一种情况是术后无眼睑内翻或外翻,但仍有泪溢或较多分泌物,此时应该检查犬只是否患有干眼症、倒睫、鼻泪管系统疾病以及未治愈的角膜结膜疾病等。

3.8 医患沟通 由于眼睑内翻矫正术后受很多不可控因素的影响,眼睑内翻有可能复发,或由其他眼部疾病继发眼睑痉挛,可能需要二次手术矫正。应在术前与动物主人积极沟通,告知这些情况,尤其是未成年犬病例。并应向主人强调术后护理的重要性,尤其要防止动物磨蹭患眼,导致缝线断裂,创口开裂。对于已发生角膜损伤的病例,应在术后积极治疗,促进角膜恢复。

3.9 缝合材料及方法 过去我们使用7号丝线进行缝合,往往会引起感染或形成很大的瘢痕组织,而现在我们使用4-0薇乔无损伤可吸收线缝合能大大降低这种情况的发生,并使对合更加精密。国外的兽医也推荐使用4-0或5-0无损伤可吸收缝线做多个精密的缝合。

[1]Cecil P Moore,Gheorghe M Constantinescu.Surgery of the adnexa[J].The Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice,1997:1011-1027.

[2]Elizabeth A.Eyelid Surgery-Learning To Avoid Common Mistakes[C].Orlando:The North American Veterinary Conference,2007:836-839.

[3]F Stades.Diseases and Surgery of the Eyelids[C].Barcelona:Southern European Veterinary Conference&Cong reso Nacional AVEPA,2008:573-577.

[4]David J Maggs,Paul E Miller,Ron Ofri.Slatter's Fundamentals of Veterinary Ophthalmology[M].4th ed.St Louis:Missouri,2008:107-119.

[5]Kerry L Ketring.Stainless Steel And T he Cornea-Staples For Spastic Entropion[C].Orlando:The North American Veterinary Conference,2005:692.