李剑颖，于 峥

(1.首都医科大学安贞医院心内科，北京 100029;2.河南省漯河市第二人民医院，河南漯河 462000;3.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

1 心主神明

中医学的心主神明有广义和狭义之分。广义是指心主宰五脏六腑、形体官窍的生理活动，心在脏腑组织中居于首位，起主导作用。人体五脏六腑、形体官窍在心的主宰和调节下，彼此协调，才能共同完成整体的生命活动。如心主神志功能失常，失去主宰和调节的作用，则可出现“心动则五脏六腑皆摇”的病变，甚至危及生命活动。故曰:“心者，君主之官，神明出焉”、“主明则下安”、“主不明则十二官危”(《素问·灵兰秘典论》)。狭义是指心有主司人的精神、意识、思维及心理活动的功能，即心主神明，也就是说，心具有相当于大脑的某些生理功能。心主神明的生理功能正常，则神志清晰，思维敏捷，精神充沛;如心有病变，影响到神志活动，则可出现精神意识思维方面的异常表现，可见失眠、多梦、神志不宁、甚则谵狂;或见反应迟钝、健忘、精神萎靡，甚则昏迷等临床表现。

1.1 对“心主神明”的传统认识

关于“心为神之宅，神为心之用”的论述，在古代哲学的诸多论述中均可见到。《论语·为政》曰:“七十而从心所欲，不逾矩。”《荀子·解蔽》言:“心者，形之君也而神明之主。”可见从中国古代哲学概念而言，“心”是指人的意识、思维器官，古代哲学的“心灵论”，还影响到《内经》提出的“心主神明”的观点。《灵枢·九针十二原》开宗明义:“粗守形，上守神。知其要者，一言而终;不知其要，流散无穷。”《灵枢·邪客》:“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”《素问·六节藏象论》:“心者，生之本，神之处也，其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气。”《素问·灵兰秘典论》:“心者君主之官神明出焉”、“主明则下安，主不明则十二官危。”《灵枢·天年》“黄帝曰:何者为神?岐伯曰:血气已和，荣卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”《类经》:“心为一身之君主，禀虚灵而含造化，具一理以应万几，脏腑百骸，惟所是命，聪明智慧，莫不如之，故曰神明出焉”等都指出心在脏腑功能活动和精神活动中的主导地位。

1.2 对“心主神明”的现代认识

(1)于鸿玲［1］认为，“心主神明”的含义有:①指“任物”之神，即狭义的神，是人的精神、意识、思维的活动;②还指人个体生命活动，包括面色、神态、言语等。以上两个方面缺一不可;只有精神思维活动和生命活动能力的统一，才能使心成为“生命之本”、“五脏六腑之主”;(2)吴慧心［2］认为，心主神明的理论是对人体生理和心理活动的高度概括。在生理上，心是脏腑功能协调统一的调控中枢，是一切生命活动的主管;在心理上，心主神明则包含进行思维、贮存记忆、产生情感、统赅意志、主观感知、关系梦寐等心理活动的基本内容;(3)林雷［3］等则认为“心”可分为两部分:心Ⅰ(五脏之心)和心Ⅱ(君主之心)，主宰神明的是心Ⅱ，它调控五脏系统，进而通过五脏系统控制全身之四肢百骸、五官九窍;(4)李舒健［4］认为，“心主神明”的功能是通过神经-内分泌-免疫网络系统来实现的。心主神明的实质是心脏以调控全身血液循环功能为基础，以心神为中介，通过神经-内分泌-免疫网络进行信息处理整合，从而维持一切生命活动;(5)美国医学家依纳米佳研究表明，心脏具有分泌“心激素”的作用，这种激素的作用一方面是帮助大脑进行思维，一旦缺乏人就会反应迟钝、精神萎靡;另一方面能把心脏指令传到全身包括大脑，使人体具有整体的协调功能。基于这一发现，美国医学家阿拉特拉斯［5］博士曾预言:“心脏实际是一种具有思维能力的智慧脏器。［4］”

1.3 讨论

(1)亦有学者［6］将心分为血肉之心和神明之心，血肉之心主血脉，神明之心主神明。血肉之心是指维持人体血液循环的心脏功能，神明之心是指主宰人精神意识、思维活动的脑的功能，二者关系密切，并提出“脑为神之用，心为神之基”［7］的理论;(2)翟双庆［8］提出“脾主神论”。其一，脾胃是后天之本，气血生化之源，灌溉滋养周身;其二，脾胃居中央，是生命活动、气机运转的“枢轴”，故提出脾胃为五脏中心，为调节五脏整体之关键的观点。与心主神明有同样重要的地位;(3)姜氏［9］提出脑为元神之府。人的精神活动是大脑的功能，是大脑对客观外界事物的反映，所以说脑主神明。脑主神明包括主管思维、主管记忆、主管感觉、主管运动等。

2 心主血脉

心主血脉的基本含义是指心气推动血液在脉中运行，流注全身，发挥营养和滋润作用。心、脉、血三者组成一个循环于全身的系统，在这个系统中，心和脉直接相连，互相沟通，血液在心和脉中不停地流动，周而复始，循环往复，如环无端，在这个系统中心起主导作用。

2.1 对“心主血脉”的传统认识

古人将心主血脉分为:心与血、心与脉、心与血脉3个方面来认识:(1)心与血。《灵枢·决气》:“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”张介宾所云:“血者，水谷之精也，源源而来，而实生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄:于肾，而灌溉一身”。可见心在血的化生过程中的主导地位，故称“奉心而赤”;(2)心与脉。《难经》记载:“心重十二两，中有七孔三毛，盛精汁三合。”“三毛”即是对出心大血管的描述。张景岳说:“心系有五，上系连肺，肺下系心，心下系脾肝肾，故心通五脏之气而为之主也”。故《医原》说:“夫人周身经络，皆根于心。”(3)心与血脉。《素问·六节藏象论》曰:“心者，生之本，神之变，其华在面，其充在血脉”，所言充者，有充满、供备、担任之义。心主血脉，贵在于通。《素问·平人气象论》曰:“藏真通于心，心藏血脉之气也。”其一在于血脉贵在流通，忌涩滞。如《灵枢·痈疽》曰:“夫血脉营卫，周流不休。”《灵枢·卫气失常》也说:“血气之输，输之诸络”，指出血液经脉注输于周身血络。而《灵枢·痈疽》又云:“津液和调，变化而赤为血，血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，络脉皆盈，乃注于经脉。”可见血由血络入经脉注于脏腑，通过血络的连接，才得以使血液在脉中环周不休，流行不止。而心主血脉，“心机之跳动”对血脉的运行通达无疑起着重要作用，是其中心环节［10］。

2.2 对“心主血脉”的现代认识

(1)张效霞［11］等认为，“心主血脉”的认识是五行归类的结果;通过多方面、多角度的历史考察，认为中国古代科技发展水平决定了中医学不可能从解剖学上认识到心脏具有主持血液循环的功能;将“心主血脉”解释为心脏具有主持血液循环的功能是将西医学理论比附于中医学而得出的错误结论。“心主血脉”只是出于五行归类的需要而有的一种说法而已，那种认为其是通过解剖而发现的说法是违背历史与逻辑的;(2)张恒［12］认为，心连脉，血液运行于脉中，如环无端，组成了心、血、脉一个解剖与功能上不可分割的整体。《素问·平人气象论》云:“藏真通于心，心藏血脉之气也”;《灵枢·痈疽》又云:“津液和调，变化而赤为血，血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，络脉皆盈，乃注于经脉。”故言心为血脉之主，心气充盛，则血和脉充，仓廪实，府库充，诸脏腑皆受其养。心脏和脉管作为功能物质场所及载体，血液及生命活动性物质发挥营养和调控作用，在心泵的推动和脉管的约束下，血液及生命物质才能遍布全身，发挥其生理效应。心脉、心血互为体用，心之体为脉，心之用为血，二者是“心主血脉”行使正常功能的决定因素。

2.3 讨论

马淑然等［13］提出了“心主血络”论。认为心除主血脉外，还主“血络”。通过血络的连接和渗灌，使心、脉、血络和血构成一个相对独立的封闭系统，从而使血液输注环流，濡养周身。在生理上，心对血络的通利、渗灌具有重要影响;在病理上，心的病变可影响血络功能活动。通过对心的调治，可以改善血络的病变和损伤。心主血络论，为临床治疗血络病变提供了理论依据。

3 “心为火藏”与心主神明、心主血脉的关系

《素问·六节藏象论》所言:“心者……阳中之太阳，通于夏气。”《阴阳应象大论》又云:“其在天为热，在地为火，在体为脉，在藏为心”，指出心为阳中之太阳，为一身阳气之大主。《素问·生气通天论》:“阳气者，精则养神，柔则养筋。”杨氏等认为前者阳气之君火，后者为相火。心之君火主神明，心之相火主血脉。相火为君火之基，君火为相火之统。具体到功能而言就是说，心主血脉是心主神明的基础，心主神明是心主血脉的主宰［14］。

4 “心开窍于耳”说

《素问·金匮真言论》曰:“南方赤色，入通于心，开窍于耳。”陈晓杰［15］等经过多年的临床观察总结出:心之所以开窍于耳，主要有三大支持证据:(1)心通过主血脉和神明以荣耳，助耳司听觉、味觉和助平衡;(2)耳功能可影响心主神明的功能。近年来，我国学者在豚鼠耳蜗中发现有心钠素(ANP)反应阳性产物，前文已经阐述，ANP的分泌有助于大脑思维;(3)心的形态功能和耳的形态功能密切相关，耳可反映心生理功能、病理变化，且可以此推测、判断心活动状态。大量临床试验证明，耳鸣的发生大都伴有心理因素。故陈氏认为相较于“肾开窍于耳”之说，“心开窍于耳”更具有说服力。

5 “目为心窍”说

医者皆知，目为肝窍。但早在《素问·解精微论》中便有:“夫心者，五脏之专精也，目者其窍也。”陈小娟认为，目为心窍首先是由经络为之沟通。其次心主血脉，诸脉属目。《素问·五脏生成》云:“诸脉者，皆属于目……诸血者，皆属于心。”目得血养，则目光精彩，方能明视万物。心主藏神，目为心使。《灵枢·大惑论》曰:“目者，心之使也，心者神之舍也。”从眼的解剖生理来看，脉络膜有丰富的血管组成，又称血管膜，故脉络膜属手少阴心经。综上所述，都证实目为心窍这个论点是有其指导意义的，并具有一定的科学性［16］。

6 从心论治在临床中的应用

(1)冠心病情感及认知障碍。曹氏等［17］在对临床65例冠心病患者进行量表以及电生理检查时发现，冠心病患者存在情感和认知方面障碍的比例较正常人明显升高。中医学认为，心主神志，而抑郁焦虑过度劳伤心神、影响情志。冠心病病人在认知方面存在显著差异，在知觉、感知方面并没有差异，显示了冠心病病人确实存在认知功能、抑郁、焦虑障碍，符合中医学“心主神明”的理论，为临床辨证治疗心血管疾病指明了方向，也为“心主神明”理论提供了实验依据;(2)动脉粥样硬化。心主脉是指脉管的充盈和通利，也就是脉的正常功能活动有赖于心脏的搏动［13］。动脉粥样硬化属于中医学的“脉痹”范畴，其根本在于脉壁异常，脉道不利。若心主血功能失调，则造成气滞血瘀，心脉痹阻，脉道不利则可发展为动脉粥样硬化［18］。故对于动脉粥样型心脏病的治疗原则，应考虑疏通血脉、活血化瘀;(3)眼病。若心阳虚、心火亢盛或心血瘀阻等证常会引起近视、视神经萎缩、眼部急性炎症、眼底出血等眼部疾病［16］;(4)皮肤病。《黄帝内经》之病机十九条明确记载:“诸痛痒疮，皆属于心。”《外科精要》亦云“:诸痛痒疮疡，皆属心火。”治疗上分多角度论治:重镇止痒，治风先治血、血行风自灭，酸甘止痒，发汗利小便等治疗原则［19］;(5)男科病。从心论治男科多种疾病，在临床治疗上多获良效。张氏根据《内经》对痛、痒、疮病机的论述，“诸痛痒疮，皆属于心”，应当理解为多种疮疡及其与之相关的痛、痒，大都因血脉不通、气血凝滞所致，心主血脉，故属于心。《外科启玄》曰:“凡疮疡，皆由五脏和六腑壅滞，则令经脉不通而生焉。”由此说明疮疡的产生与脏腑功能失调有关，对一些男科病应用该病机理论从疮疡论治。对非淋菌性尿道炎、急性睾丸炎、慢性前列腺炎等采用活血化瘀是治疗疮疡的常用之法［20］。

心居于五脏之首，是五脏这个核心系统中的核心。“心为五脏六腑之大主”，所以心功能的健全有利于周身脏腑功能的正常运行。近20年来，随着医学研究的不断进步，心脏的功能也在不断地被挖掘并指导着临床的治疗，使很多疾病的治疗又有了新的思路和进展。

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