何建国,罗勤

应重视急性冠脉综合征的危险因素
——睡眠呼吸暂停

何建国,罗勤＊

急性冠脉综合征;睡眠呼吸暂停

睡眠呼吸暂停是指睡眠过程中由于上气道完全或部分阻塞和(或)呼吸中枢驱动降低导致呼吸暂停,从而产生慢性间歇性低氧、二氧化碳潴留、反复胸腔内压增大、反复微觉醒、睡眠结构异常、白天嗜睡、记忆力下降、自主神经功能紊乱等变化的一种全身性疾病。睡眠呼吸暂停包括阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)和中枢性睡眠呼吸暂停(CSA),临床上以 OSA最为常见。

睡眠呼吸暂停不仅可以引起缺氧、二氧化碳潴留,还会引起或加重高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭、糖尿病及胰岛素抵抗、脑卒中,因而引起了多学科医师的广泛关注。2008年美国心脏病协会/美国心脏病学会基金会(AHA/ACCF)于 JAm Coll Cardiol联合发表了《睡眠呼吸暂停与心血管疾病科学共识》。2009年中华医学会呼吸病学分会于中华结核和呼吸杂志发表了《睡眠呼吸暂停与心血管疾病的专家共识》。这两个文件的发布极大地促进了临床医生全面深刻认识睡眠呼吸暂停与心血管疾病之间的关系。2008年 AHA/ACCF和 2009年国内有关睡眠呼吸暂停与心血管疾病的专家共识均指出,OSA是冠心病的独立危险因素,经无创正压通气治疗 OSA能减少新发心血管事件。流行病学研究显示 OSA患者冠心病的患病率为20%～30%[1],睡眠呼吸暂停指数是预测冠心病死亡的独立危险指标,合并 OSA的冠心病患者 5年病死率比对照组增加 62%[2]。睡眠心脏健康研究中心大样本多中心研究结果进一步证实 OSA与心肌梗死显著相关。本期刊登的丁志坚等医生对 256例急性冠脉综合征(ACS)患者进行睡眠呼吸监测,发现睡眠呼吸障碍的发生率高达 45.7%,为睡眠呼吸暂停与 ACS关系的研究提供了良好线索,为睡眠呼吸暂停在 ACS危险分层中的作用揭示了一个新视角。

Yumino等[3]对 89例ACS患者进行睡眠监测,发现 57.3%合并 OSA,OSA的发生是 ACS患者主要心脏事件包括心源性死亡、再次心肌梗死、需要靶血管重建的独立预测因子。Nakashima等[4]对 86例接受经皮冠状动脉成形术的急性心肌梗死患者进行睡眠监测,其中 43%的患者合并 OSA,术后 21天随访发现,合并OSA的患者左心室射血分数和节段性室壁运动的改善明显低于不合并OSA组,表明 OSA可抑制急性心肌梗死患者左心室功能的恢复。进一步的研究对 ACS患者发病特点进行分析发现,不合并 OSA的患者,急性冠脉事件主要发生在 12点 ～18点,而合并OSA的患者急性冠脉事件主要发生在 24点 ～12点。另一项研究对 92例心肌梗死的患者胸痛昼夜变化进行研究发现,合并OSA的患者中 32%的心肌梗死发生在 12AM～6AM,而不合并 OSA的患者中仅为 7%。12AM～6AM间发生心肌梗死的所有患者中 91%合并 OSA,这些均表明 OSA可能促发心肌梗死。值得注意的是,ACS患者急性期进行睡眠呼吸监测,睡眠呼吸暂停可能表现为一过性。Bahammam等[5]对 26例 ACS患者急性期进行睡眠监测发现50%合并睡眠呼吸暂停,6周后复查仅 25%为阳性。这种假阳性表现可能与急性心血管事件期,左心功能降低、循环时间延迟、气道阻塞等原因出现中枢性睡眠呼吸暂停和(或)OSA加重,随着心血管功能的稳定,可能潜在减轻气道阻塞和中枢性睡眠呼吸暂停。这种一过性表现对 ACS患者危险分层及是否需要干预,尚需进一步研究。

睡眠呼吸暂停参与 ACS发生发展的机制主要包括：①夜间反复觉醒,睡眠片段化,导致交感神经活性增加,左心室后负荷增大,心输出量减少,冠状动脉供血量减少而心肌需氧量增加,诱发心肌缺血;②反复出现的缺氧和再氧合,类似缺血—再灌注损伤,氧化应激水平增加,氧自由基生成增加及各种炎症介质释放如细胞间黏附分子、白介素 6等水平升高,促进冠状动脉粥样斑块的形成和发展;③氧化应激和炎症反应可引起血管内皮功能损失调,一氧化氮水平下降、内皮素分泌增加,血管内皮生长因子水平升高,引起动脉粥样硬化斑块的破坏,冠状动脉痉挛;④缺氧红细胞增多,血液粘度增加,血小板黏附和聚集功能增强,容易在受损内膜表面聚集产生血栓,血浆纤维蛋白原浓度增加处于高凝状态而纤溶系统活性减弱等,可促进血栓的形成;⑤胸腔内负压增大,心肌需氧量增加而血氧饱和度下降,诱发心肌缺血。

根据已有证据表明,心脏科医师对 ACS的认识,不仅要关注易损斑块的检测和心血管系统与代谢系统的危险因素,同时也要重视伴发的睡眠呼吸暂停,尤其是夜间发作急性冠脉事件的患者应进行睡眠呼吸暂停的评估,为制定 ACS患者的二级预防策略及改善预后提供新思路。

[1] Peker Y,Carlson J,Hedner J.Increased incidence of coronary artery disease in sleep apnea：a long-term follow-up.Eur Respir J,2006,28：596-602.

[2] Mooe T,franklin KA,Holmastrom K,et al.Sleep-disordered breathing and coronary artery disease：long-term prognosis.Am JRespir Crit Care Med,2001,164：1910-1913.

[3] Yumino D,Tsurumi Y,Takagi A,etal.Impactof obstructivesleep apnea on c linicaland angiographic outcomes following percutaneous coronary intervention in patientswith acute coronary syndrome.Am JCardiol,2007,99(1)：26-30.

[4] Nakashima H,Katayama T,Takagi C,et al.Obstructive sleep apnea inhibits the recovery of left ventricular function in patients with acutemyocardial infarction.Eur Heart J,2006,27(19)：2317-2322.

[5] Bahammam A,AI-Mobeireek A,AI-Nazha M,et al.Behaviour and time-course of sleep disordered breathing in patientswith acute coronary syndromes.Int JClin Pract,2005,59(8)：874-880.

(编辑：汪碧蓉)

100037 北京市,中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 肺血管病诊治中心

何建国 教授 博士 博士生导师 肺血管病中心主任 主要从事肺血管病临床、科研与教学工作Email：hejianguofw@gmail.com

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1000-3614(2010)01-0001-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2010.01.001

2010-01-05)

◦冠心病研究◦