吕军,张云,虞慧炯,阎元,刘寅,季敏,李衡,吴静华

老年期痴呆(senile dementia,SD)指老年人(＞60岁)出现持续时间较长的智力损害,表现为记忆、计算、思维、定向力、情感障碍及人格改变,并出现社会活动能力和自身活动能力的减退[1],其主要临床类型包括阿尔茨海默病(Alzheimer's disease,AD)和血管性痴呆(vascular dementia,VD)。

2000年第五次全国人口普查结果显示,65岁及以上的人口为8811万人,占总人口的6.96%,较1990年第四次全国人口普查上升1.39%;据2005年全国人口抽样调查结果推算,65岁及以上的人口为 10045万人,占总人口的 7.69%,较 2000年上升 0.73%,我国人口老龄化程度正日益加重。流行病学研究显示,在60～90岁的老年人中,老年期痴呆患病率随年龄的增大呈指数增大,平均每隔5.1岁增加1倍,预计85岁以上的老年人有47.8%将不可避免地发生老年期痴呆[2]。由此可见,我国老年期痴呆患者比例将呈上升趋势。

老人患病后常表现为认知能力、自理能力下降,并伴有不同程度的行为精神症状,严重危及老人晚年的健康,对家庭、社会也造成巨大的负担。有研究显示,在停止照顾老人3年后,照顾者的抑郁情绪和不良应对行为仍持续存在[3]。随着人口老龄化的加剧,老年期痴呆的相关问题日益引起关注,如老年期痴呆的病因是什么?严重程度如何?如何进行早期诊断?如何治疗及干预?等等。针对这些问题的研究基础是制定老年期痴呆干预模式的依据及支撑。本文通过对老年期痴呆研究现状的系统分析,了解研究进展,并为后续研究奠定基础。

1 资料来源与方法

1.1 文献检索方法 以“痴呆”为检索词在中国生物医学文献数据库(CBM)内进行主题检索,检索结果显示,“老年痴呆”主题词为“阿尔茨海默病”及“痴呆,血管性”;在CBM 内基本检索,检索式为文摘、“阿尔茨海默病”OR“痴呆,血管性” 、限定“2000～2008 年”,共检出文献443篇。

1.2 文献筛选标准 对检出文献进行筛选,筛选标准为:①通过阅读摘要剔除与老年期痴呆研究主题毫无关联的文献;②剔除非学术文献,包括文摘、书评、读后感、新闻消息、新闻访谈等。这类文献缺少学术性和理论性,不能反映国内老年期痴呆研究的情况;③对于会议纪要、政府公报、领导讲话、工作介绍和总结等文献,如果具有理论性、系统性和学术性则予以保留,如果仅是简单的宣传和介绍则剔除;④剔除重复文献,即刊登于不同期刊的同一篇文献;⑤剔除无法获取全文的文献。通过检索,获得所有文献原文,经过筛选,37篇文献被剔除,406篇文献符合评阅标准。

1.3 文献评阅数据库建立与录入 结合研究目标,课题组编制了文献评阅指标体系,第一大类指标主要反映文献的基本信息,如文章题目、作者、作者单位级别、杂志来源、发表年份、主要研究内容、论述方法、资料收集方法、研究设计等;第二大类指标主要针对老年期痴呆的研究内容,包括流行病学、病因学、影响因素、筛查、诊断、治疗、护理、干预和社会支持。每项指标课题组都进行严格的定义和界定,通过EXCEL 2003建立文献评阅库,根据文献的情况,录入相应的文字,形成原始文献评阅库。对录入的文字进行归纳总结,形成编码,将文字替换为相应的编码,最终形成文献评阅定量分析数据库。

1.4 数据库文献计量分析 将文献评阅定量分析数据库导入SPSS 15.0,并对各项指标进行描述性分析。

2 老年期痴呆研究基本情况

老年期痴呆研究的基本情况是对文献研究内容之外信息的整合,分析结果可以从一个侧面反映当前研究的概况。

2.1 研究未形成特定的领域 文献来源期刊的分布显示,406篇文献来自30多种期刊,主要包括中华神经科杂志、中华老年医学杂志、中国老年学杂志、中国神经精神疾病杂志、中华老年心脑血管病杂志、中风与神经疾病杂志、中华精神科杂志等期刊。这些期刊涵盖了临床医学、精神医学、流行病学、老年医学、护理学、心理医学、中医学甚至全科医学等各个医学领域,并未形成相对集中的来源。老年期痴呆的研究目前尚未形成特定的领域,大多数研究者只是在原有的领域中加以扩展,延伸到对老年期痴呆的研究。

2.2 大多数文献数据处理方法欠规范 根据文献定性定量论述的程度,将文献的论述方法分为:纯定性和定性定量相结合(包括定量数据经过规范统计处理和数据未经规范统计处理)。文献中“纯定性”论述者占19.7%,大多数为定性定量结合论述,但其中“定量数据经过规范统计处理”的文献仅占18.7%;“定量数据未经过规范统计处理”的文献占61.6%。可见,文献数据的处理方法仍有所欠缺,研究的科学性有待进一步提高。

2.3 基层单位的关注相对不足 通过对文献第一作者所在单位级别分析发现:来自省级占45.8%,其次是地市级占 31.3%,国家级占20.4%,区县级仅占2.5%。显示,关注老年期痴呆研究的机构和人员级别比较高,基层单位对该领域的关注相对不足。

2.4 病例对照研究的文献最多 研究设计主要分为描述性研究、分析性研究(病例对照、队列研究)、实验性研究等。文献中描述性研究占15.8%;实验性研究设计仅占3.7%;病例对照研究达50.9%,这可能与研究者多为临床医生有关。

3 老年期痴呆研究内容分析

根据对疾病的认识过程,研究内容的分析包括3个部分:①老年期痴呆的筛查、诊断方法及流行病学研究;②在影响因素研究的基础上,探讨疾病发病机制;③老年期痴呆干预、治疗、护理、社会支持的研究。从构成比来看,对疾病影响因素及发病机制层面的研究开展比例最高,达到 63.3%;而对于干预、治疗、护理、社会支持等方面的研究最少,仅占22.2%,需要社会和学者给予更多的关注。

3.1 筛查、诊断方法及流行病学研究进展 老年期痴呆的筛查多采用两阶段法[4],包括初筛和诊断复查,主要工具是筛查量表。文献中提及的筛查评估量表有近20种,使用频率最高的是简易精神状态量表(MMSE),有23次;其次是日常生活行为量表(ADL),有12次;其他还有长谷川痴呆量表(HDS)、临床痴呆评定量表(CDR)、画钟测验(CDT)、社会生活能力功能调查量表(POD)等。这些量表具有简易、耗时短、检测者易于掌握、易被患者接受的优点,但结果也易受环境因素的影响。在实际使用过程,需要结合研究目的进行适宜选择。

老年期痴呆的诊断一般分两步:首先是痴呆的诊断,依据美国精神病学会的精神障碍诊断和统计手册(DSM-Ⅳ)标准;然后结合病史及检查结果,诊断痴呆的类型,通常依据NINCDS/ADRDA标准诊断AD,依据NICDS-AIREN标准诊断VD[5]。提及的诊断依据包括:影像学检查、实验室生化指标(脑脊液、血液、尿液等)、神经心理学测试、神经电生理学测试[6]、扩瞳试验[7]等检查结果。其中神经心理学测试不仅用于诊断,还广泛应用于筛查,相比较其他检查方法具有无创性、费用低、易操作等优点,借助全面的神经心理学测验实现早期诊断已成为目前研究热点[8]。

通过流行病学研究,可以了解老年期痴呆患病情况的严重程度。国内研究显示,我国AD患病率整体高于VD,55岁及以上社区人群中老年期痴呆的患病率为2.17%～4.60%,65岁及以上患病率为4.32%～7.3%。可见,老年期痴呆确系影响老年人群健康的重要疾病之一,其严重性不容小觑。据估计,目前世界上有2400万的老年痴呆患者[9]。到2040年,在其他条件不变的情况下,全世界将有8110万老年痴呆患者,每年约有460万的新发病例[10]。且患病率的增长并不限于发达国家,经济相对落后的国家和地区的人群也表现为同样的趋势。发达国家由于经济基础好、社会保障制度健全,老年期痴呆患病率增加所带来的挑战尚能应对。对一些发展中国家来说,痴呆已对家庭及整个社会的经济发展造成了巨大的影响[11]。

3.2 疾病影响因素及病因学研究进展 疾病影响因素研究将为治疗及干预提供依据。老年期痴呆涉及的影响因素众多,总体可分为3类:人口学因素、生物学因素及社会心理学因素。人口学因素包括高龄、女性、低教育、离婚丧偶等;生物学因素包括基因、血管性因素、雌激素等;社会心理学因素包括抑郁、孤独感、重大负性事件、不参加社会活动等。部分因素与疾病关系仍存在争议,目前比较明确的危险因素是高龄,其余因素还有待进一步研究。

涉及病因学的研究较多,但迄今为止,AD的病因尚未阐明,VD的病因与脑血管疾病有密切关系[12]。因此,研究主要围绕AD的病因展开,邱小忠[13]、江开达[14]等认为与个体基因有关;鲁亚平[15]、橱所新[16]等认为雌激素受体减少可能在AD发病机制中起重要作用;余升红[17]等认为是Aβ淀粉样蛋白的异常沉积;冯德光[18]、王建华[19]等研究提出可能与一些血管性因素有关。然而,关于AD发病原因的研究还没有一致的结论,仍需要继续探索。

3.3 疾病治疗、干预、护理、社会支持研究进展 由于疾病病因尚未完全明确,针对老年期痴呆的治疗大多数只能改善症状和延缓病情,而无法逆转或阻止病程进展。文献提及的治疗方法包括:中医治疗、免疫学治疗、神经干细胞治疗、调节激素、西药治疗等,提及最多的是中医治疗(31篇)。这些治疗方法均为试探性治疗手段,属于探索性研究,尚没有一种治疗方法的有效性得到证实。

治疗未能突破,因此早期干预及患病后的护理、社会支持就显得尤为重要。目前的干预主要针对VD,而对于AD还没有比较有效的干预方法。文献提及的干预方法主要包括:认知干预[20]、行为干预[21]、血管性认知障碍(VCI)干预[22]、雌激素干预[23]。当前,干预研究开展的数量不足,开展的深度有待加强。

护理可以促进老人认知能力的康复,提高患者日常生活能力、社会交往能力和适应能力,改善其生活质量。文献中老年期痴呆护理研究涉及:基础护理、饮食护理、安全护理、康复训练护理、用药护理等。以往事记忆提取(reminiscence)、记忆空间定位(reality)和记忆再激发(remotivation)的强化护理训练为主要内容的3R护理法[24]作为一种整体护理模式具有一定的先进性。老年期痴呆患者的良好护理需要社会支持体系的支撑,目前文献中涉及社会支持体系的研究很少(仅3篇),这些文献也仅仅提及一些在探索中的照护模式,如提出建立三位一体的居家护理模式[25]、对家庭陪护人员进行培训、社区医生和管理人员定期访视、建立分类明确的阿尔茨海默病病历档案等措施。可见,对如何构建老年期痴呆患者社会支持体系仍需要进一步探索。

4 讨论与建议

4.1 规范筛查诊断标准,定期开展社区筛查评估 研究现状分析可见,针对老年期痴呆的筛查工具众多,对筛查出的可疑患者可通过一系列诊断方法进行明确诊断。但由于现有研究中存在筛查量表界值的划分不统一、诊断标准使用不规范、筛查对象的结构不一致等因素导致不同研究间流行病学结果差异较大。因此,有必要规范筛查诊断标准,从而提高不同研究结果的可比性。此外,早期筛查诊断可以为早期治疗干预提供最佳时机,Ashford[26]建议老人75岁后每年筛查评估一次。我国未见此类研究,建议在可行性论证的基础上设定我国实施老年期痴呆筛查的年龄界值,对超过这一年龄的老人定期开展筛查评估,并作为一项常规工作落实到社区。

4.2 明确危险因素,继续开展病因学研究以期突破老年期痴呆涉及的危险因素很多,大多数因素的研究结论尚未达成共识。今后,应深入研究及明确各种相关危险因素的致病效应,了解其作用机制,为病因研究提供线索,并在此基础上,开展针对性的干预方案研制。目前的研究苦于病因机制不能明确,导致整个临床医学层面的研究处于被动状态。

4.3 开展系统的干预研究,加强照护模式的探索 由于目前对老年期痴呆的治疗只能改善症状。因此需要一方面在早期筛查诊断的基础上,开展干预的研究,但目前干预方法的研究开展得少且不系统,今后需要在危险因素研究的基础上,系统开展干预方法的探索;另一方面则需要加强患病老人护理模式的研究,延缓疾病的发展,改善老人的生活质量,也为老年期痴呆患者社会支持体系的构建提供技术支撑。鉴于当前老年期痴呆患者以居家为主,家庭照顾者多认识程度低,老人得不到专业护理,建议多开展一些以居家为基础的护理技术研究。

4.4 构建老年期痴呆患者社会支持体系是现阶段解决养护问题的治本之策 伴随着老年期痴呆患者群体的扩大及现阶段医学层面研究的局限性,其养护问题必将成为一个社会问题。在治愈方法没有研发出来前,只有依靠整个社会养护机制—社会支持体系的建立,来帮助老人获取必要的照顾,让身心疲惫的照顾者得以休息,让整个社会共同承担对老年期痴呆患者的照护责任。因此现阶段构建社会支持体系才是治本之策,而文献中对老年期痴呆患者社会支持体系的研究开展很少,尚无文献进行系统的论述。当前开展老年期痴呆患者社会支持体系研究不仅具有积极的现实意义,也具有很强的迫切性。

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