徐青,高飞,王磊,岳军忠,刘文国,张锋良,龙志华,余微波,李建军

脊髓损伤患者经过急性期,接受了自己原有移动能力丧失的事实后,大约有1/3的患者认为神经原性肠道功能障碍(neurogenic bowel)要比神经原性膀胱和性功能障碍更糟糕。随着脊髓损伤患者生存期的延长,生理和心理的变更带来新的挑战。脊髓损伤后结肠动力下降、大脑对肛门括约肌控制的丧失,以及躯体大范围肌力的衰减等相互影响,使对排便的管理成为直接影响到患者生活质量的难题,也是脊髓损伤患者重新调整进入家庭与社会的主要困难。

问卷调查发现,58%的脊髓损伤患者有严重的便秘,95%的患者需要至少1种方法来刺激排便,50%患者的排便需要依赖他人的帮助才能完成,49%的患者每次排便需费时30 min以上,54%的患者主诉肠功能障碍是引起心理抑郁的原因之一。脊髓损伤患者痔更常见。

1998年3 月,有17个组织组成的美国脊髓损伤协会制定了“美国成年脊髓损伤患者神经原性肠道功能障碍的处理指南”,这一指南是根据脊髓损伤流行病学、病理学、病理生理学等科学证据和专家的一致意见而制定的,同时还考虑到损伤与伤残的评定、各种介入处理目的、患者和家人的意愿、职工教育、社会心理障碍等。指南是第3个依照循证医学制定的临床实践指南。目前还没有对指南更新的报道。

1 指南的发展过程

脊髓医学协会按美国医学科学院和健康保健机构推荐的方法形成一套标准的循证检索程序,通过12个步骤达到专家组意见统一和认可,发展完善该指南。主要内容有:①临床实践的选择和护理的标准化;②路径和方法的标准模块;③医学卫生的专业教育和培养;④建立改良的、获得专家意见统一的知识库;⑤临床实践指南(CPG)应用和转归的评估研究;⑥资金和政策研究;⑦研究不足;⑧公共教育和用户信息的原始来源。采用Cook等(1992)及美国卫生保健部门修订的分级体系评价指南的科学证据效度,根据上述科学证据分级水平,对每一条指南建议进行分类。对于没有文献支持,但小组成员和专家顾问一致同意并推荐的指南建议,在推荐级别中应描述为:“专家一致意见”。

2 指南的主要内容

指南详细介绍了脊髓损伤和神经原性肠道功能障碍的流行病学、解剖学与生理学、结肠解剖学、结肠生理学、病理生理与神经原性肠道功能障碍、脊髓休克、胃肠道反应、结直肠顺应性和运动能力、括约肌功能重建、肠道功能等。提出了9条临床康复与治疗建议,包括:神经原性肠道功能障碍的评估、损伤与伤残评定、神经原性肠道功能障碍的处理、肠道管理的设计、肠道营养、家庭与社区神经原性肠道功能障碍的管理、肠道监测项目的效果、手术与非手术治疗、神经原性肠道功能障碍患者的健康教育、进一步研究策略。

3 指南制定的目的

该指南主要为保健提供者、脊髓损伤患者、脊髓损伤家庭成员和有密切关系者、卫生保健医疗护理人员、管理人员、脊髓损伤患者第三方付费者等而制定。保健提供者不仅包括多学科急性救治和康复治疗小组,还包括执业医生在不同场合,如急诊室或门诊等对脊髓损伤患者的治疗。脊髓损伤后神经原性肠道功能障碍存在几乎所有生活方面障碍的可能,这一指南就是为了规范脊髓损伤后肠道功能障碍的处理,从而促进改善脊髓损伤患者身体、功能、心理的生活质量。主要目的有:①促进临床医师对脊髓损伤领域的关注,以评估患者生理与心理的健康状况,并不断完善诊疗与康复处理计划;②描述并记录最大程度独立排便处理方案;③对阴性结果的危险因素进行评估;④复习和综合关于神经原性肠道障碍评估与处理的文献,长期与短期的随访结果以及对胃肠功能的影响;⑤分析在神经原性肠道障碍的处理与研究结果方面的科学研究不足与空缺。

4 脊髓损伤后肠道功能障碍

脊髓损伤后,肠神经系统是完好的,结肠无组织学变化;内源性神经递质P物质、血管活性肠肽(VIP)的神经纤维在脊髓损伤患者和对照组中在数量上没有明显的差别。

结肠失动力表现为结肠传输时间延长,顺应性降低,在颈髓完全性损伤患者中表现更明显,可出现便秘、腹胀和不适。这可能与交感神经系统的下行抑制性丧失有关。脊髓损伤平面越高,传输越慢。

高位脊髓损伤的排便困难可能是由结肠平滑肌和骨盆横纹肌的正常协同功能丧失造成的。所有脊髓损伤患者随着腹内压的增加,受圆锥介导的肛门外括约肌(EAS)紧张性也增加,可通过肛门内括约肌(IAS)、EAS的反射性松弛排便。若直肠容积较小、肛门括约肌松弛可导致大便失禁。低位脊髓损伤,由于括约肌张力降低,括约肌张力对腹内压变化无应答,可发生大便失禁。直肠张力丧失致直肠容积增大,则需用手指抠便。

4.1 急性期的排便障碍 脊髓损伤的急性期,受迷走神经支配的胃、升结肠、小肠的蠕动并不停止。S2～4支配的横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠和肛门括约肌的运动性降低,从而使大便变硬而导致便秘。在脊髓损伤患者中出现麻痹性肠梗阻较少见,必须注意急性胃扩张和应激性溃疡发生的可能。

4.2 慢性期的排便障碍 脊髓损伤慢性期的排便障碍主要是便秘,食物在到达回盲部之前的传输过程与正常并无变化,从横结肠到降结肠的过程中大便潴留。腰或腰以上脊髓损伤的慢性期出现排便反射的恢复或亢进,用轻扣中腹的方法来促进排便是可行的。低位脊髓损伤引起直肠及肛门括约肌的松弛,从而导致大便失禁。由于便意消失,相对高位的脊髓损伤时,可以通过植物神经反射感觉到心悸、出汗、头痛等代偿性便意。

4.3 脊髓损伤后结肠功能的慢性变化 脊髓损伤水平决定了对结肠动力的影响程度。圆锥以上(上运动神经元)脊髓损伤不但丧失了括约肌的随意控制,而且不能使腹压显著增加。肛直肠间失协调使排便的随意性控制丧失,用力和直肠收缩可导致EAS张力增加。由于直肠感觉丧失和EAS痉挛,排便前需进行准备。刺激粘膜(手指刺激或栓剂)可激活直肠肛门抑制性反射,诱发IAS舒张、EAS反射性舒张和会阴神经介导的肠蠕动。若没有EAS反射性舒张,则不能诱发反射性排空或排便不完全,在此情况下,常采用手指抠便或灌肠法。

完全或不完全性马尾损伤可导致下运动神经元损伤。EAS和盆底肌松弛,增加腹内压不能诱发反射。副交感神经及IAS反射性神经支配丧失,肛门静息张力减弱,导致大便失禁。

上运动神经元性损伤能引起结肠传输的多种变化。T1以上水平损伤使口腔到盲肠的传输时间延长,以下水平的损伤则传输时间在正常范围,回盲瓣以下的传输时间明显延长。下运动神经元损伤中断了副交感神经对结肠的调节,使脊髓调节的反射性活动减弱,粪便的推进仅靠结肠节段性蠕动。

中枢神经系统在调节结肠动力方面是必要的。传输延迟部分归因于结肠顺应性的丧失。胸段脊髓完全损伤的患者对结肠内容积增加会出现异常反射。L1以上的脊髓损伤,降结肠顺应性降低。T5以上损伤,升结肠也受累。顺应性降低可导致功能性梗阻、传输时间延长、腹胀和腹部不适。

4.4 神经肽对肠功能不全的作用 P物质、VIP等肠神经递质对结肠传输功能也有一定影响。脊髓损伤后,结肠传输障碍可表现为结肠肌层内P物质、VIP含量的异常。

4.5 肛直肠和膀胱功能的关系 脊髓损伤后,膀胱和直肠在功能和临床表现方面相类似。脊髓损伤患者由于结肠、直肠慢性扩张使结肠直肠平滑肌失代偿而出现动力性障碍。这类似于膀胱流出道慢性阻塞而引起逼尿肌失代偿。胸段脊髓损伤患者,结肠顺应性降低,其顺应性曲线也类似于膀胱扩张引起的膀胱非抑制性收缩所描绘的膀胱内压力图。

5 康复与治疗的策略

脊髓损伤排便功能障碍的一般康复措施很多,临床上需在对患者进行详细检查和评定的基础上,因人而异地制定康复计划。对于S2节段以下损伤的患者,其既不存在脊髓反射性肠蠕动,容易发生粪便嵌塞;又不存在EAS张力,容易产生粪便失禁,处理较为困难,一天需多次清洁直肠,护理耗时。S2节段以上损伤,常可利用残留的骶段脊髓反射协助排便,处理较为容易。

5.1 神经原性肠道功能障碍的家庭或社区管理 ①个体化的环境条件,应用合适的辅具帮助患者排便;②为了避免压疮和排便辅具所致的意外伤害等,需要对患者细心照料;③充足的社会支持、情绪支持将有助于肠道并发问题的管理;④方案的设定应当满足个体化需求,在家庭和社区环境下便于操作、重复性强。

5.2 有效的监测办法 在住院期间每次排便护理后,或在社区修订排便管理方案过程中,应当监测以下指标:①日期和时间;②从直肠刺激到排便完成所用的时间;③排便护理完成所用的总时间;④所用的机械辅具刺激;⑤所应用的药物;⑥应用体位协助排便的技术;⑦大便的量及颜色、性状;⑧不良反应;⑨计划外的排便。

如果一个排便管理项目效果不佳(比如:出现便秘、胃肠道症状、计划外或延迟的排便),应当从以下几个方面考虑调整管理日程表:①饮食谱;②液体热卡摄取量;③活动量;④排便护理的频率;⑤协助排便的体位技术;⑥直肠刺激的方式;⑦口服药物调整。

如果治疗护理效果差或出现并发症,在考虑更改治疗护理项目之前,先进行3～5个周期的肠道管理治疗,而且每次只能变更1个项目,应同时对患者的依从性进行评估。

评估患者在进行肠道管理所遇到的困难时,同时应听取患者的一些有效建议。

对于年龄大于50岁的脊髓损伤患者,出现大便隐血阳性或药物治疗无效的肠道功能改变,必须排除结直肠癌。

脊髓损伤患者受伤后的前4周内,易发生应激性溃疡出血,可危及生命。手指直肠刺激法排便易造成痔出血。出现意外排便时应考虑:患者活动量改变、药物、饮食变化等,应防止肛周皮肤溃烂。

5.3 家庭或社区中神经原性大肠的管理 根据患者肠道功能的状况以及出院时的情况,配备合适的肠道管理设备。现在家用和医用的肠道管理/淋浴椅种类很多。椅子的安全性能,如坐垫的填充物及制动装置被认为是最重要的;其次是易于搬运、是否有便圈、易于操作的手闸、脚踏板、扶手等。最关键的一点是方便肛门区域的操作,最常用的U形马桶垫圈能很好满足这个要求。

高位截瘫患者上肢功能障碍,不能进行手指肛管刺激,这些患者可以使用指状肛管刺激器或栓剂插入器,关键是要方便使用和易于复位。机械扶梯对高位截瘫的患者尤为重要。高位截瘫患者在完成肠道护理过程中,应权衡患者保持坐位的时间、体力以及在移动体位时的危险性。体位转移板在低位截瘫患者中使用较多,要注意防皮肤擦伤或刮伤。

使用相关的肠道护理设备时应注意保护患者,避免压疮和摔伤。由于肠道护理需要较长时间,因此,患者的安全性和舒适度在肠道护理过程中至关重要。肠道护理时,要保持正确姿势,使患者体量均匀分配在坐便器/马桶上以降低压疮发生危险。不要牵拉和挤压臀部,以免抑制排便。卧位进行肠道护理是值得推荐的,但应避免使用便盆和尿布,也易导致压疮发生。

跌倒是使用肠道护理椅时常发生的意外,特别是那些平衡功能差、有肢体痉挛发生的患者更易发生。因此,对这些患者使用安全带是必要的。

足够的社会和心理方面支持有助于患者处理神经原性大肠相关的残疾、心理障碍和功能障碍,如:社会适应能力差、性忧虑、抑郁。患者胃肠道症状减轻和不需有计划地进行排便,可提高患者的社会就业能力和生活质量。

肠道管理的各个方面要求能在家庭和社区中容易进行,评估家庭和社区进行肠道管理可行性应包括:费用问题、供货问题(如药品和中枢神经兴奋药)、残存功能、肠道护理人员和设备、房间布局等。

5.4 神经原性肠道功能障碍并发症的处理 ①掌握必要知识,对常见并发症迅速诊断、及时处理,是患者获得有效治疗的必要条件;②经过长期的肠道管理,患者仍出现便秘、排便量少、粪便干结,应当探讨原因;③对脊髓损伤患者慢性便秘治疗管理的同时,应注意建立平衡膳食、足量饮水、适量纤维食物摄入的习惯,还应增加每日的活动,在许可范围内缩减或停止治疗便秘药物的应用;如果在设定的日程中24 h内没有排便,或者大便干结难以排出,可以应用1种或多种缓泻剂辅助,如:润滑剂、渗透性泻剂及刺激性泻剂,药物应在排便护理计划开始至少8 h之前应用;④对脊髓损伤患者神经原性大肠并发症及时采取有效治疗措施,包括对粪便嵌顿和痔的处理;⑤促动力药物对肠道管理项目的调整有对抗作用,应当应用于严重便秘或排便困难的患者。

5.5 神经原性肠道功能障碍的训练策略 脊髓损伤患者肠道管理训练计划应包括:1.解剖学;2.排便过程;3.脊髓损伤对肠功能的影响;4.成功的肠道程序化管理的描述、目标和原理;5.成功的肠道管理的促进因素;6.成功的肠道管理的规律性、定时性和定位性;7.安全、有效地使用辅助装置和器具;8.手法排便、手法刺激和栓剂插入技术;9.肠道用药;10.常见肠道问题的预防和处理,包括便秘、梗阻、腹泻、痔、便失禁和自主性反射障碍;11.何时及如何改变用药和计划;12.急诊的处理;13.肠道管理措施和计划的经济分析。

有效的神经原性肠道管理要求患者和医疗护理者共同完成。训练内容包括责任心、可能的危险及问题、原有排便习惯的改变和技术的提高。提供一个好的训练环境以尊重患者隐私尤为重要。

应强调肠道管理的规律性、定时性和定位性的作用。使用辅助装置和器具、手法排便、或手法刺激和栓剂插入技术是否安全有效。对预定的肠道用药应从药物种类、用药目的、给药剂量、给药频率、药物副作用和潜在的药物相互作用几个方面进行讨论。对轻泻剂和灌肠剂在肠道管理中作用的认识也很重要。

对可能出现的常见肠道问题需做出预期指导,包括急性期的回肠炎、胃溃疡和后期的便秘、梗阻、腹泻、痔、自主性反射障碍。

关于造口术护理应包含造口术指征、造口部位(决定粪便的排出量)、造口术类型、控制造口处排出量(自然控制和饮食控制)、人工刺激(灌洗法和栓剂)、问题和并发症(气味、过度排气、出血、便秘、梗阻、腹泻、皮肤刺激、瘘管形成和穿孔)、造口术装置的维护、会阴和造口区皮肤完整性的维护多个方面。

关于检验肠道管理训练项目效果的研究样本量较小。从医院向家庭过渡时期肠道管理面临的困难尚无研究来验证。

5.6 外科和非外科治疗

5.6.1 药物治疗 有效的药物治疗研究很不充分。新司的明有希望成为有效的治疗药物,该药主要作用于副交感神经而增加对结肠的副交感神经冲动的传入。手指直肠刺激(Digital rectal stimulation,DRS)和新司的明之间有协同作用,联合使用可改善患者的肠道管理。

西沙必利等可减少脊髓损伤患者的便秘,缩短传输时间,长期使用要警惕发生心律失常。

刺激性的缓泻剂可增加肠道的动力以缩短水分的再吸收时间。番泻盐可直接刺激肠肌层内神经丛,并能增加肠腔内液体量。比沙可啶也有相似的作用,常被制成栓剂刺激排便。可发生剂量依赖性,如腹绞痛、腹泻、电解质紊乱。长期使用刺激性轻泻剂,特别是番泻盐,导致进行性无反应。渗透性轻泻剂,如乳果糖能吸收水分到结肠内,使粪便更加液化,引起腹绞痛。脊髓损伤患者使用缓泻剂的频率比正常人高10倍,且使用频率随病程的增加而增加。

5.6.2 DRS与排便反射 上运动神经元性脊髓损伤患者可利用直结肠反射排便。手指刺激可诱发出圆锥调节的反射性直肠蠕动波。完好的直肠肛门抑制性反射可诱发IAS舒张和排便。但因直肠感觉减弱,故需定期进行排便。根据肛直肠压力测定数据,可以鉴定在较小直肠容积下产生反射性排便的脊髓损伤患者。这些患者的肠道处理程序应以保持直肠排空,减少大便失禁的发生率为目标。排便梗阻的上运动神经元性脊髓损伤的患者需制定一个治疗计划以最大限度减少肛直肠损伤,且能充分排空直肠,避免便秘。

2000 年,Shafik在研究中发现在进行DRS时,排便时直肠内压力增加在正常人和脊髓损伤患者均可出现,这种反射可以被酚妥拉明(可以导致肛门内括约肌麻痹)所抑制,但不能因阻断阴部神经(支配肛门外括约肌)而阻断。DRS法可以使肛门、直肠被动扩张,这种反射有赖于肛门直肠的内括约肌完好。研究表明,DRS的感觉神经输出途径是通过S2～S4节段实现的,依次还有同节段的副交感神经的输出以增加左结肠的运动能力,这种脊髓反射可以增加结肠的蠕动和促进排便。高位的脊髓损伤患者肠神经系统并未受损,在高位脊髓损伤(upper motor neuro,UMN)患者机械性刺激导致的乙状结肠和直肠的收缩较低位脊髓损伤(lower motor neuro,LMN)的患者更强。

DRS后自发性结肠蠕动性收缩在治疗期间及结束后5 min内与治疗前比较,每分钟平均蠕动次数明显提高,蠕动频率在DRS治疗期间和治疗结束后5 min内没有变化。5 min后刺激性蠕动消失。具体DRS的方法是以戴手套的手指插入直肠后,在保护好直肠粘膜的前提下作环形指端刺激,时间以每个受试者通过DRS后有钡剂排出或在能耐受的情况下做5次重复,每次DRS持续1 min,间隔 2 min后再次进行 DRS。

5.6.3 Brindley型骶神经前根(S1～S4)刺激 可诱发排尿以定期排空膀胱。通常在刺激器植入前,先阻滞骶神经后根的传入,使逼尿肌无反射和间歇性尿失禁。传入阻滞也使排便必需的骶反射消失。这种刺激器可用于诱发排便,刺激时直肠和括约肌同时收缩,刺激停止后,EAS立即舒张,而直肠则缓慢松弛,引起自发性排便。这种排便方法较反射性排便更快、更易控制。

5.6.4 灌肠法 当栓剂或手指刺激无效时,常采用灌肠法。长期使用能产生依赖性,并有直肠损伤和自主反射异常等副作用。顺行性灌肠法(antegrade continence enema,ACE)主要用于大便失禁儿童的治疗,并发症较低,但要求患者手的功能良好。

5.6.5 生物反馈治疗 对大多数脊髓损伤个体来说,生物反馈治疗可能不是一种有效的治疗方式。文献回顾没有发现关于生物反馈治疗对脊髓损伤患者神经原性肠病有临床疗效的报道。

5.6.6 手术 使用便椅所致皮肤外伤、痔出血、出汗、恶心、厌食、疲乏、腹痛、粪便外漏等一系列情况导致社交受限,或不满意在排便上花费大量时间,常促使患者考虑外科手术。是否行结肠造口术或回肠造口术取决于专科筛选流程结果和个体期望值。最好选择永久造口。手术前综合评估十分重要。

外科手术使脊髓损伤患者达到最佳肠功能的能力是有限的。最常用的术式是结肠造口术或回肠造口术。选择何种造口术则依赖于结肠运输试验结果。应避免行阶段性结肠切除一期吻合术。大多数脊髓损伤患者对造口后的生活质量感到满意。术后患者每周平均排便时间从术前的11 h降至4 h。关于正常人便秘的外科治疗在脊髓损伤患者并不完全适用。

肠造口术可出现许多并发症,包括改道性结肠炎、肠梗阻、造口局部缺血、造口回缩、造口脱垂、造口旁疝、造口旁瘘管和造口处静脉曲张破裂出血。多数并发症可另行手术矫正。

5.7 营养治疗策略 脊髓损伤患者不必一律采用高纤维饮食,饮食习惯及原来的膳食结构对纤维饮食量的决定有参考价值,纤维饮食对粪便黏稠度和排便频率的影响必须评估。这一问题长期以来未受关注。最初,每天不少于15 g的纤维摄入是必须的,纤维饮食的摄入要循序渐进且来源要广。指南推荐对相关并发症进行监测,同时尽量减少纤维摄入量。脊髓损伤患者增加纤维摄入并不能像正常人一样改善大肠运动能力。每日纤维摄入量评估低于通常认可的脊髓损伤患者每日摄入量(20～30 g/d)对降低心脏疾病和肿瘤的发生有益。

液体摄入对调节粪便黏稠度、平衡膀胱管理有益,应均衡考虑尿量过多而增加膀胱护理的工作量。水的摄入量约为500 ml/d,指南建议液体摄入量可按以下公式计算:1 ml/Kcal+500 ml/或40 ml/kg+500 ml/d。

饮食结构必须避免胃肠胀气、便失禁、便秘,大量纤维饮食摄入可能导致粪便量的增加而需要更多的排便相关处理。

6 研究和治疗前景与不足

指南指出了研究与治疗、康复实践中的不足,主要有以下几个方面:对神经原性肠道功能障碍的分类与教育、治疗效果评估不完善;有关的对照研究很不充分;样本量不足,统计证据不够;成本分析研究不足;膳食纤维摄入对肠道功能的影响、内服药物对肠道功能的影响、缓泻药物的长期效应、小容量灌肠对肠功能的影响、促排便技术(如腹部按摩、Valsalva动作在肠道护理中的有效性)、进行大样本的临床试验验证一些新方法(如脉冲肠道灌洗法)的有效性及安全性、对骶前根电刺激的相关研究与应用进行大样本及前瞻性研究、相关教育与并发症预防、电刺激和脉冲刺激的有效性、间断温水脉冲灌肠、不同水平损伤脊髓损伤患者随机对照研究以确定治疗的有效性与安全性、肠道管理器具的研发等均不足。

结肠神经支配的药物治疗可能会成为一种治疗手段。早期评估脊髓损伤患者的肠道功能情况,制定合理的治疗方法和积极地介入手术治疗(结肠造瘘或ACE)均需进一步研究。

国外学者对脊髓损伤后下消化道动力学进行了许多研究,主要采用肛门直肠压力检测、结肠传输试验、排便造影技术、盆底肌电图、直肠感觉测定、肛门直肠动力检测等技术。

我国对脊髓损伤患者生活质量、与排便相关的生活质量和相关肛肠疾病的流行病学调查研究也严重滞后,相关的诊疗、康复手段我国仅小部分引入,随着生活水平的提高和脊髓损伤患者需求的增加,患者对目前康复手段的评价及对更为有效、更能提高生活质量的新治疗手段的渴望程度不断增加。因此,探索出一套经济、有效,能够切实提高我国脊髓损伤患者生活质量,促使其早日重返社会的排便障碍治疗体系已迫在眉睫。