曾广吾 陈健

(广西省桂东人民医院 广西 梧州 543001)

髌骨骨折的手术治疗,以往常常采用的切口有膝前侧弧形横切口、“U”形切口、膝内侧弧形及“S”切口[1],其在术野显露和保护膝前部神经血管方面均存在不足。我院于2003年3月至2008年8月采用膝前正中切口入路治疗髌骨骨折骨折89例,均获得满意效果,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

89例患者中79例为新鲜骨折,10例为陈旧骨折,其中男72例,女17例,年龄22～76岁,平均39岁。损伤原因:跌跪伤29例,车祸伤41例,坠落伤14例,其他伤5例。左侧髌骨骨折33例,右侧56例。骨折类型:横断骨折21例,粉碎性骨折68例,开放性骨折12例,闭合性骨折77例,合并其他骨折7例。

1.2 手术方法

取患者平仰卧位,在硬膜外麻醉下,常规应用止血带,消毒铺巾(开放性骨折则先彻底清创),屈膝10°以下,自髌骨上极1.5cm处纵行达髌骨下极1.5cm,切开皮肤及皮下组织至髌前腱膜,向两侧游离皮瓣显露支持带扩张部,显露骨折线,清理骨块间及膝关节腔内血块、软组织或游离于关节腔内的骨折碎屑,不剥离附丽于髌骨的软组织,保护骨折碎片的联系,以免骨折分离,将翻入的骨膜及髌前组织复回髌骨表面,有利于骨折复位及保护骨折血供。将骨折复位临时固定后,手指通过扩张部裂隙,伸入关节腔内触摸髌骨关节面,证实髌骨关节面及髌骨前面骨折线平滑,尽可能达到解剖复位,据情选用临床上常用的AO改良张力带钢丝固定术、钢丝环扎术、聚髌器固定术等行骨折的最终内固定。活动膝关节,见骨折复位良好,内固定牢固后,修补关节囊及髌前腱膜,逐层缝合切口后加压包扎。

1.3 术后处理

术后常规抗炎、消肿、止痛及促骨折愈合治疗,第2天即可行股四头肌等长收缩及直腿抬高锻炼,1周后可适当进行膝关节持续被动活动(CPM),2周后可进行膝关节不负重主动屈伸活动及扶双拐站立行走。伤口术后2周拆线,均Ⅰ期愈合。1年左右骨折均顺利愈合,予取出内固定。

2 结果

89例均获得8～18个月的随访,本组病例术后X线片示骨折端在6周左右均见骨性愈合,未见内固定断裂及骨折分离现象,患膝功能在10～12周左右均能达到或接近正常。术后根据改良的Bostman髌骨骨折临床疗效评估标准[2],从膝关节活动范围、疼痛、工作、萎缩、助行、渗出、打软、上下楼梯8方面进行评估,28～30分为优,20～27分为良,≤20分为差。本组病例中,优67例,良18例,差4例,优良率为95.5%。

3 讨论

3.1 膝关节前正中切口的解剖学基础

膝关节髌骨前的血管神经走行主要为纵行,膝降动脉在膝前并在髌周形成网,隐神经髌下支在膝关节囊内侧面外下方,分为上下2支横跨髌韧带向外沿皮下组织行走,分布到膝关节外侧面支配髌骨远端的感觉,膝前内侧切口或髌骨前下方横弧性切口、“U”形切口比膝前中线切口更易损伤隐神经及膝降动脉的髌下支。膝前正中切口可减少膝降动脉、髌周血管网及隐神经髌下支损伤,较好地保护了手术切口的血液供应,减少导致髌骨缺血坏死、术后关节肿胀及术后出现膝关节切口外侧麻木的并发症[3],有利于骨折的愈合和膝关节功能锻炼。

3.2 前正中切口在术野显露、安装内固定操作、适用范围方面的优势

对手术切口的选择,首要满足显露充分、方便操作的要求。髌骨骨折属关节内骨折,手术力求解剖复位骨折,以恢复髌骨关节面的平整。膝前正中切口的切口小,向其上下内外做充分的游离显露,可充分显露骨折块、髌骨上下极及内、外侧支持带,分离移位的粉碎骨折块更容易拼凑整复,并能够同时从髌骨的两侧直视下完成髌骨关节面的解剖复位,同时也为周边缝合环扎提供充足的缝合空间。以严重粉碎髌骨骨折应用AO张力带克氏针-钢丝内固定方法为例,内固定克氏针多数为平行于髌骨纵轴或是平行于下肢力线的方向穿入髌骨,传统的髌骨前下方横弧形切口等由于上下皮瓣堆积、局部肿胀软组织的阻挡,粉碎、分离移位骨折块难拼凑整复,克氏针极易由前上穿向后下,误入髌下脂肪垫内或进入膝关节腔内,一次钻入成功率不高,多次穿入会给骨块造成破坏,降低骨块的牢固性,特别是对粉碎骨折更为不利。采用膝前正中切口可更充分显露,穿针时则无障碍,方向准确。前正中切口还可根据术中需要向两侧延伸,并能同时处理膝关节其他部位的骨折及韧带损伤。膝前正中切口与膝关节松解及膝关节置换手术的标准切口基本吻合,若患者后期出现膝关节屈伸装置粘连、关节退变,有导致关节功能障碍需手术治疗,也可直接利用此切口进行相关手术,不必另行切口,减少了局部血运破坏,从而降低了术后伤口感染、皮瓣缺血坏死的可能[4]。

3.3 术后康复功能锻炼的优势

膝前正中切口顺下肢肌纤维走行,与下肢屈伸活动轴线方向相对一致,减少了术后膝关节不稳的发生,减少了伤口张力,降低了伤口开裂的危险,降低形成瘢痕增生的机率,利于术后早期膝关节屈伸功能锻炼[5],膝关节功能恢复快,更有利于降低创伤性膝关节炎的发生。

综上所述,膝前正中切口在手术治疗髌骨骨折中不仅损伤小,术野显露充分,利于手术操作,早期锻炼安全,还可最大限度地恢复关节功能,最低限度地减少并发症的发生,不影响日后作膝关节置换或其他膝部手术的切口选择,是一种较为理想的手术入路,值得在临床推广应用。

[1]葛宝丰,卢世璧.手术学全卷:矫形外科手术[M].北京:人民军医出版社,1996:374.

[2]刘志雄.骨科常见分类方法和功能结果评定标准[M].北京:科学技术出版社,2005:295.

[3]Basarir K, Erdemli B. Safe zone for the descending genicularartery in the midvastus approach to the knee[J]. Clin Orthop Relat Res,2006,451:96～100.

[4]Fuss FK. Principles and mechanisms of auto-matic rotation during terminal extension in the human knee joint [J]. JAnat,1992,180:298～301.

[5]王骏飞,熊进,骆东山.髌骨骨折切口选择对术后瘢痕增生及关节功能影响[J].中国临床医学,2006,13(5):814～815.