方莹

(浙江省平湖市第一人民医院病理科 浙江平湖 314200)

1 临床表现

本病临床表现不具特异性,但与病变范围及病程有关,以鼻部症状最常见。首发症状常为鼻塞、流稀黄水样涕,病人误以为“感冒”、“鼻炎”而未引起注意。后期出现持续鼻塞、血涕、鼻臭、头痛等,很多病人至此就诊。病情进一步发展,常有一个以上病变部位受累,可因累及鼻旁各部位而出现咽痛、面部肿胀、鼻咽部肿块等。全身症状常有发热,一般在38℃以上,伴体重下降、疲倦等。部分病人可出现噬血细胞综合症,以发热、全血细胞减少、骨髓中出现吞噬血细胞的组织细胞及肝功能迅速衰竭为特点,是病人死亡的一个重要原因。局部形成溃疡或肉芽样新生物是最常见体征,一般颈部淋巴结无肿大。辅助检查患者血红蛋白及白细胞总数大多正常。血沉中度或明显增快,平均值可达64.4mm/hr。IgG升高明显。肾功能和尿常规正常。CT扫描仅对判断肿瘤的解剖位置和累及范围有帮助。腹部B超大多正常,少数病人出现肝、脾大。

2 病理学特征

2.1 大体形态

局部检查,早期常于下鼻甲或鼻中隔见粘膜充血、水肿、增厚、粗糙不平;进而形成结节状或肉芽样新生物;表面糜烂、坏死、溃疡、结痂;后期呈进行性破坏,可致鼻中隔、硬腭穿孔,鼻外形改变。

2.2 组织学特征

几乎所有病例均有不同程度的凝固性坏死,典型者呈带状或区域性分布;多种炎细胞浸润伴小血管增生,形成所谓肉芽肿样背景。异形淋巴样细胞(ALC)散在或弥漫分布。ALC大小不一,多数病例以中、小型细胞混合为主(直径<10μm);核常呈明显多形性,扭曲或不规则,染色程度不一,分裂相常见。小ALC胞浆较少或裸核样。大、中型ALC胞浆多少不等,大多数胞浆染色较淡或透亮,细胞核位于透亮的胞浆中。邻近溃疡及组织坏死处可见小血管纤维素样坏死及血管炎。部分病例可伴有ALC聚集并浸润、破坏血管壁,致使小动脉管壁增厚,管腔狭窄,形成所谓“血管中心性生长模式”和“血管浸润和损毁”,多位于较深部瘤组织内。少数病例观察到腺体及粘膜上皮内ALC浸润—“亲上皮”现象。少数病例还可伴有粘膜鳞状上皮的癌样增生,伸入上皮下间质内形成上皮细胞巢,具有一定异型性,易与癌混淆。

2.3 表型特征

(1)CD3表达：CD3阳性表达能否肯定ALC的T细胞起源？既往认为,CD3—包括用于冰冻切片的单克隆Leu4和用于石蜡切片的多克隆CD3—是T淋巴细胞特异性抗体,CD3阳性细胞代表的就是T淋巴细胞。更多学者认为,确实有Leu4(CD3)、CD56双阳性细胞以及Leu4 (CD3)、EBER1/2双阳性细胞存在,CD3胞浆阳性细胞代表的是肿瘤细胞,胞膜阳性则为反应性淋巴细胞。

(2)NK细胞相关抗原表达：常用NK细胞标记抗体包括CD56、CD16和CD57,由于CD57常缺失,CD16表达报道不一致,因而CD56常被当作更可靠的NK细胞标记来使用。CD56是大小为140kDa的神经细胞粘附分子(NCAM)的异构体,属于Ig超家族成员,具有亲同源性质。CD56在恶性淋巴瘤中表达并不常见,一旦表达,则几乎排除了B细胞淋巴瘤的可能并有定位于鼻、鼻咽区域的倾向。CD56也不具有疾病特异性,可在其他造血系统肿瘤中表达,例如急性髓细胞性白血病、浆细胞性骨髓瘤;CD56还常常表达于软组织起源的小圆细胞恶性肿瘤,例如神经母细胞瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、神经内分泌肿瘤、小细胞癌等。

(3)EB病毒相关产物表达(EBER1/2、LMP-1)：EBER1/2是EBV编码的小RNA,在EBV感染细胞中,EBER-1 可达一百万个,远远超过感染细胞中EBV DNA的数量(拷贝数),与PCR、Southern blot技术相比,EBER1/2原位杂交更具灵敏性和特异性,阳性率达90%～100%;并且具有定位的优点,易于建立被探测基因组与细胞的关系,目前已作为检测EBV隐性(潜伏)感染的标准方法。LMP-1是EBV潜在膜蛋白抗原,存在于EBV潜在感染的细胞中。

3 诊断及鉴别诊断

根据临床及病理的独特表现,一般来说,诊断本病不困难。但由于本病常发生大片坏死、继发感染、肉芽组织增生,如果取材表浅,送检组织较少时,散在分布的较小的 ALC容易被忽视而误诊为炎症。因此,当临床特点及生物学行为提示恶性,无其他原因能够解释大量凝固性坏死和炎性肉芽组织增生时,有必要建议临床医师重取、多取较深部位病变组织,以免误诊、延误治疗;观察切片时应注意寻找中、小型ALC,以减少漏诊。在转移位置或放疗后复发病例,肿瘤细胞往往出现形态改变,需要借助EBER原位杂交技术加以鉴别。

[1]刘仲奇,田勇泉.肿瘤基因组学研究中纯化技术的应用与发展[J].癌症,2004(11).

[2]刘卫平,李甘地,刘永惠,等.鼻NK/T细胞淋巴瘤-15年研究报道[J].临床与实验病理学杂志,2000(2).