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(广西省河池市人民医院外一科 广西河池 547000)

重症胰腺炎(severe actue pancreatitis,SAP)约占急性胰腺炎的10%～15%[1],是常见的消化系统急症之一,发病急、变化快、临床表现复杂、病情凶险,易合并器官功能障碍或局部并发症,死亡率达20%～50%。在SAP早期进行积极的非手术治疗,可纠正SAP引起的一系列早期急性生理紊乱,降低SAP死亡率,其中穿刺置管腹腔引流治疗为一种有效的治疗方法[2]。我院自2002年1月至2009年1月采用B超定位引导局麻下穿刺置管腹腔多管冲洗引流治疗非胆源性急性出血坏死性胰腺炎18例,效果满意,现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组18例急性出血坏死性胰腺炎患者中,男7例,女11例,体质偏胖,年龄28～78岁,平均49.5岁,发病10～32h,无腹部手术及外伤史。伴有高血压5例,冠心病1例,慢支并肺气肿1例;并发休克3例,水电解质紊乱及酸碱平衡失调11例,肺功能不全5例,肾功能不全4例;根据病史、体征、血淀粉酶、B超、CT确诊为非胆源性急性出血性胰腺炎;穿刺时腹内压均＞1.18kPa(12cmH2O)。

1.2 诊断标准

按照1996年中华医学会外科学分会胰腺外科学组制订的标准[3],18例患者APACHE II评分均在8分或8分以上,BalthazarCT分级在Ⅱ级或Ⅱ级以上。

1.3 置管时间及方法

入院后1～2d,通过B超或CT探到腹盆腔积液,常规检查病人凝血机制,床旁腹部常规消毒、铺巾于右下腹麦氏点,局部麻醉,在B超定位引导下穿刺针穿刺进入腹腔,并给予测腹内压后,翘起针尖,沿腹膜放入导丝到达积液的盆腔位置(B超确定),拔出穿刺针,扩宽穿刺孔后,再用美国ARROW生产中心静脉导管(直径0.32英寸)带多个侧孔(末端4cm剪4～6个小孔直径3mm)顺导丝放入导管于积液位置,抽出导丝,固定导管接引流袋;同时采取同样方法在右下腹麦氏点旁及左下腹相当于麦氏点相应位置分别置升结肠旁沟、降结肠旁沟引流管。

1.4 辅助治疗

辅以常规的治疗方法:禁食、胃肠减压、解痉、抑酸、抗感染、营养支持治疗、生长抑素6mg24h持续静脉泵入、乌司他丁10～20万U静脉滴注,2次/d。

1.5 术后处理

引流液做常规检查、细菌培养、药敏、淀粉酶测定,并指导抗生素使用;根据病情每日可用温生理盐水(1000～2500mL)及0.3%灭滴灵(250～500mL)通过升结肠旁沟、降结肠旁沟引流管反复冲洗腹腔,并在冲洗引流过程中不断改变体位,更充分地冲洗引流;若出现引流不畅时,可以放入导丝或用生理盐水冲洗;当患者体温、白细胞计数基本恢复正常,腹腔引流液减少、变清,肠道功能恢复,腹内压正常,腹膜刺激征及自觉症状消失,引流液淀粉酶测定正常时,给予拔除腹腔引流管(首先拔升结肠旁沟及降结肠旁沟引流管,观察1～2d,盆腔引流无明显引流液后,最后再拔盆腔引流管)。若有巨大假性胰腺囊肿,经B超定位引导,取最近点,以同样方法穿刺置管引流。

2 结果

18例患者均痊愈出院,无死亡及有关穿刺并发症病例,其中5例并发假性胰腺囊肿,后经B超定位引导穿刺置管引流治愈;置管时间5～7d,每例引流出淡红色血性腹腔液2580～5900mL(平均4250mL),腹部症状明显减轻,腹内压恢复正常,血尿及引流液淀粉酶下降至正常,肠道功能恢复,住院时间15～32d(平均22d)。

3 护理

3.1 穿刺置管腹腔引流的护理

(1)我院治疗SAP的主要措施之一是急性期穿刺置管腹腔引流,彻底引流腹腔渗液及坏死组织,通过腹腔灌洗可清楚腹腔内细菌、内毒素、胰酶、炎性因子等,减少这些物质进入血循环后对全身脏器损害,避免全身炎症反应及多器官功能障碍的发生。在持续的腹腔冲洗过程中,如发现引流不畅,应随时进行处理,方法有:①放入导丝,把引流管内堵塞的坏死组织移除;②改变体位、放快冲洗速度,使混浊的引流液迅速被冲出;③用注射器反复的抽吸、推注直至引流液清亮;④发现引流管堵塞时,可转动引流管改变其方位,或挤压引流管,以保持引流通畅。同时记录24h冲洗的出入量,为治疗提供可靠的依据。

（2）护理人员应正确连接引流洗管,严格无菌操作,详细了解术后患者的每根导管放置的位置、作用,并做出标记。检查各管道接口是否严密、有无渗漏,并固定妥贴.防止松动、滑脱及折叠、受压。引流袋应低于床高,防止引流液返流。观察伤口有无渗液、渗血,如有应及时更换敷料。大量渗出并有生命体征变化时,应马上通知医生处理。引流袋每日更换1次。在进行换药、冲洗时均应严格无菌操作,避免腹腔逆行感染的发生[4]。用2%碘伏消毒引流管周围皮肤,必要时涂以氧化锌软膏,防止皮肤糜烂继发感染。做好环境消毒,减少探视次数,最大限度减少感染。

（3）保持引流通畅在进行腹腔冲洗引流时,应特别注意冲洗量和引流量是否保持一致,出量一定要大于入量,防止大量液体积存于腹腔内致腹压增加,加重休克和肺循环障碍。因此,应分别记录每小时冲洗管灌入量和引流管流出量,严密观察引流液颜色、性质、粘稠度。引流液正常变化规律为血性液一浓茶色一淡黄色一清亮色。在灌洗过程中,严密观察灌洗液滴注情况和病情变化,如患者感到心慌、呼吸频率加快。应放慢灌洗速度。当引流不畅时,可适当调整体位，使灌洗液引流彻底。并听取患者的主诉,如是否有腹胀、腹痛等,及时发现腹腔感染的早期表现。

3.2 穿刺置管腹腔引流并发症的护理

3.2.1 出血 术后2d患者可能并发出血,因腹腔内坏死物质较多.常不易发现,如引流液为鲜血,应引起注意。密切观察生命体征的变化,尤其是血压、脉膊及中心静脉压。如出血不止,应及时通知医生。冲洗数天后患者还可因管道摩擦引起出血。虽出血量较少,也应引起重视。护理上动作轻柔,勿牵拉管道,协助患者变动体位时,应先将各种管道固定于妥善位置,防止管道脱出而出血;本组18例未出现出血并发症。

3.2.2 感染 腹腔感染多因肠道菌群移位,也可通过开放管道逆行感染。前者多为G-杆、球菌,后者多为G球菌。如出现感染可在灌洗液中加入抗生素,如仍不能控制,应及时停止灌洗.甚至拔管。护理的关键是加强无菌操作,观察引流液性状,每天对引流液进行细菌培养,引流液清亮后及时封管、拔管。本组18例未出现腹腔感染。

3.3 严密观察病情变化

SAP病情重、发展快、并发症多,必须严密观察生命体征、神志及尿量的变化,准确记录24h出入量,准备好抢救用品。取半卧位,注意保暖,静脉管道及引流管保持通畅,纠正低血压使用升压药时注意滴速,必要时监测中心静脉压。有呼吸困难、呼吸窘迫综合症的患者,应配合面罩加压给氧,甚至气管切开,使用人工呼吸机。在护理工作中注意护理安全,做好口腔皮肤护理,防止褥疮、肺炎及二重感染的发生。

3.4 全胃肠外营养(TPN)支持护理

由于病程较长,须长时间禁食,且由于感染和大量血浆外渗,病人常呈明显的负氮平衡和低蛋白血症,因此,TPN治疗是避免患者有可能死于全身营养衰竭的重要措施之一。按医嘱输入脂肪乳、氨基酸、电解质、白蛋白等,在补入过程中应顺应肠道运行状况,除注意营养种类和入量外,应适当控制补入液的温度、速度,防止诱发急性心功能不全,应合理安排,保证24h内液体匀速输入,达到最佳效果。

3.5 积极防治并发症

SAP是一种复杂、漫长又凶险的全身性炎症反应综合症,病程中时有各种并发症发生,这些并发症轻者影响病情恢复,重者危及患者生命,总结我们经验,关键在于预防,早发现,早治疗,并发症一旦出现应采取积极措施,及时正确处理,方能阻止病情发展,促使患者顺利康复。

3.6 心理护理

急性重症胰腺炎患者病程长,各种管道多,给患者生理上带来痛苦、生活上带来不便.心理上产生诸多不良反应。因此作为重症监护的护士应具备丰富的专业知识、熟练的操作技能,并在护理中动作轻柔.同时做好患者的心理护理,消除其紧张、焦虑的情绪,帮助其树立信心,使之积极配合治疗。对患者和家属要热情周到、耐心细致。反复向患者和家属介绍各种管道的作用及在整个治疗过程中所起到的作用,指导他们掌握如何预防引流管意外脱出的具体方法,增强自我保护意识,以便使其更好配合治疗和护理。

[1]王兴鹏,许国铭,李兆申,等.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].胰腺病学,2004,4(1):35～38.

[2]韦利程,覃洪斌,梁旭睿,等.穿刺置管腹腔引流治疗急性出血坏死性胰腺炎18例报告[J].微创医学,2009,4(5):569～570.

[3]中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)[J].中华外科杂志,1997,35(12):778～775.

[4]廖庆芳.急性出血坏死性胰腺炎术后腹腔灌洗的护理[J].华夏医学,1999,12(4):481.