王轶群

(湖北省南漳县人民医院普外科 湖北南漳 441500)

临床上,胆道手术后发生胆漏者并不少见。总结我院1992年6月至2008年6月间2637例胆道术后发生胆漏的37例,就其发生原因、预防及处理办法体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组37例中男16例,女21例。年龄25～85岁。因胆囊息肉、结石伴急性或慢性胆囊炎开腹胆囊切除20例,胆总管切开取石14例,胆管癌探查2例,胆囊癌姑息手术1例。术后发生胆漏的原因分别为:肝床毛细胆管或细小副肝管损伤13例,胆系癌肿3例,胆囊管或胆囊颈残端漏6例,T管滑脱2例,术后半月拔T管后胆漏7例,T管因残留结石阻塞2例。因蛔虫阻塞1例。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗 本组32例保守治疗,其中16例伴右上腹局限性炎症体征及不同程度发热,5例巩膜黄染。全组每日引流量10～300mL不等。给予严格禁食水,营养支持,抑制酶分泌,保持引流通畅,甚至低负压吸引,有效抗生素应用等,严密观察,漏胆量逐渐减少。术后3d内停止10例,1周内停止6例,最长1例长期引流超过6个月仍未停止,但引流量减少至每日10～30mL。3例术后半月余拔T管后有腹痛漏胆者,立即经原引流道插入导尿管并接负压吸引,每日引流量20～100mL不等。1周后渐少而停止。2例术后第4天T管引流不通腹腔胆汁引流转多,检查发现1例有较大色素性结石阻塞,予以夹碎后冲洗出来,另1例系蛔虫阻塞T管长臂予以取出,此2例通畅引流后漏胆1d内停止。3例胆系肿瘤术后均发生漏胆,长期带管引流,终因病情发展恶液质,自动出院。

1.2.2 再手术治疗 本组5例,单纯胆囊切除2例,T管早期滑脱2例,术后半月拔管后漏胆1例。均因胆漏致弥漫性腹膜炎病情发展而手术。急诊探查发现:胆囊管结扎不牢固,脱落1例,胆囊床漏胆1例,T管滑脱2例,胆总管壁针孔漏胆1例,胆总管下段蛔虫梗阻1例。分别予以胆囊管缝扎,胆囊床毛细胆管缝扎,胆总管空肠吻合,漏胆针孔缝扎,重置T管及取除蛔虫解除梗阻等处理

1.3 结果

保守治疗32例,右隔下积液5例,合并右侧脓胸1例。予抗炎治疗及局部穿刺冲洗、引流而治愈。再手术5例,经开腹去固修复后予以抗感染、支持等治疗,均治愈。

2 讨论

2.1 胆漏发生原因及对策

胆道术后胆漏发生率为0.51%～2.4%[1]。本组术后胆漏原因,主要有胆囊床毛细胆管或细小副肝管损伤而术中难以发现[2],炎性胆囊管水肿致结扎不确切,术后松驰或脱落。T管置管不当或固定不牢。或术中处理失误,误伤胆管、残留结石,还因患者年老体弱、营养不良愈合能力差及拔管时用力不当等因素[3]。因此,作者认为:(1)对胆囊管应双重结扎或缝扎,保证确切、牢固。剥离胆囊床时,对较韧的组织应予结扎。(2)妥善固定T管,加强术后T管的护理,拔管时忌用暴力。对于营养差、愈合能力不佳的病人可适当延长带管时间。(3)关腹前在胆囊窝试放一块干净有尾巾20min左右,观察有无染色以发现不明显漏胆或出血。(4)胆囊三角解剖不清楚者,不宜强求,且应置放腹腔引流,以利观察及处理。

2.2 治疗

对单纯胆囊切除术后发生胆漏者,如无明显腹膜炎表现,右上腹腔已置有引流管且引流 通畅者,可行保守治疗。因胆囊床毛细胆管或细小副肝管损伤所致胆漏一般经通畅引流,漏胆量可逐渐减少以至愈合。但须注意:(1)患者取半卧位,以防胆汁积聚膈下;(2)予禁食、加强抗感染、支持治疗;(3)严密并动态观察腹部体征,如液体较多,引流不畅时,也可在B超或CT定位下穿刺置管冲洗引流。如置管后引流不畅及填塞后体温持续升高,腹膜炎症状加重则需再次手术,重新置T管及腹腔引流,可将网膜包绕T管以利瘘道形成。再引流一月余,须经常规夹管,造影等证实胆总管通畅,始能拔除T管。

[1]刘德辉,潘瑞芹,贾振庆,等.胆囊切除后胆瘘和出血与胆囊组织学的关系[J].中华外科杂志,1990,28:665～667.

[2]McMahon AJ,Fullarton G,Baxter JN, et al.Bile duct injury and leakage in laparoscopic chloe-cystectomy[J].Br J Surg,1995,82(2):307.

[3]陈晓鹏,房淑彬,瞿章,等.胆道再手术的原因及其对策[J].中国实用外科杂志,1998,18(2):101.