王雷 杨乐 李玉珍

(北京大学人民医院药剂科，北京 100044)

1 病历摘要

患者男，57岁。主因急性肺纤维化合并肺部感染病情较重，于2008年12月31日来我院呼吸重症监护病房（RICU）住院。患者1年前诊断为纤维腺瘤。3个半月前诊断为类风湿关节炎，使用芬必得、来氟米特及帕夫林治疗。患者2009年1月5日开始应用亚胺培南/西司他丁500 mg，q8h，抗感染治疗。1月9日考虑患者既往类风湿关节炎，肺间质纤维化合并感染，目前病情仍较重，甲强龙40 mg，bid，治疗4天及免疫抑制剂治疗2天，情况未见明显好转，氧合仍偏低，故给予甲强龙500 mg冲击3天，亚胺培南/西司他丁500 mg，q8h联合盐酸去甲万古霉素 500 mg，q8h抗感染治疗。1月9日11:25 pm，患者出现躁动、胡言、定向力障碍、幻视，拔除吸氧面罩，SpO2骤降至75%，RR＞50次/分，心率120次/分。安抚患者，及时恢复面罩吸氧，氧流量15 L/min。10分钟后患者恢复安静，SpO291%～95%，RR 25～35次/分，心率 100～110次/分。当日，患者前半夜间断出现躁动，精神亢奋，对答不切题，持续予面罩吸氧，氧流量15 L/min，后半夜可安静入睡。夜间心电监测示SpO292% ～97%，HR 100～105次 /分，RR 18～35次 /分，BP 100～110/70 mmHg。1月11日，晨起患者神志欠清楚，自述可看见十余人，对答正确，考虑患者不排除亚胺培南/西司他丁治疗导致的精神副作用，停亚胺培南/西司他丁，改用舒普深抗感染治疗。晨查血气分析：pH 7.50，PCO241 mmHg，PO276 mmHg，HCO3－32 mmol/L，SaO296%。1 月 12日，7：05 am患者再次出现躁动，胡言乱语，从床上翻身跃下，医护人员阻拦未果，患者欲强行冲出病房，医护人员强行阻止。患者平躺地上，全身皮肤紫绀，SpO2降至35%。简易呼吸器辅助呼吸，患者逐渐稳定，抬至病床。增加一路给氧途径，氧流量30L/min，后血SpO2升至93%。患者逐渐稳定，未进行特殊药物处理，后未再出现类似症状。患者入院检查结果示：1月9日生化20检查，谷草转氨酶42 U/L，尿素 9.07 mmol/L；1月 12日急诊八项检查，尿素 11.7 mmol/L；1月13日生化20检查，尿素13.5 mmol/L；1月14日 3次急诊八项检查，尿素分别为13.4 mmol/L，15.5 mol/L，14.8 mol/L；1月15日2次急诊八项检查，尿素分别为14.2 mol/L，11.6 mol/L；1月15日尿常规检查，有红细胞、白细胞、上皮细胞及管型，蛋白为0.3 g/L；1月16日尿常规检查，有红细胞、白细胞、上皮细胞及管型，蛋白为1.0 g/L；1月16日急诊八项检查，尿素12.8 mol/L。由此可见，患者存在一定的肾功能损害及轻度的肝功能损害。1月16日，患者因“肺间质纤维化、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、呼酸代酸失代偿、顽固性低氧血症”抢救无效死亡。

2 病例分析与讨论

本例患者既往无精神异常史，在用亚胺培南/西司他丁后第5天开始出现精神异常，停用亚胺培南/西司他丁后，患者再次出现1次精神异常，待药物在体内完全清除后未再出现相同症状，说明为亚胺培南/西司他丁引起的精神异常。

亚胺培南/西司他丁引起中枢神经系统不良反应的确切机制尚未阐明。目前认为可能与碳青霉素的分子结构有关，即在α位碳原子上代入了与其他抗生素相异的侧链，此基团可与中枢神经系统中的抑制性递质γ-氨基丁酸(GABA)相结合，且亲和力远大于其他β-内酰胺类抗生素，阻断了中枢抑制性递质的作用，则中枢兴奋作用必然增强[1]。

由于亚胺培南/西司他丁主要在肾脏代谢，24 h尿中排出量为70%，不良反应的发生率与肾功能密切相关。此外，肝功能异常者，由于其肝脏代谢功能降低，也可能对其肾脏排泄功能带来一定压力，因此，也需引起临床的注意[2]。本例患者存在一定的肾功能损害及轻度的肝功能损害，提示医生在应用亚胺培南/西司他丁时要定期监测肝肾功能，及时调整药物剂量。当停止应用亚胺培南/西司他丁后，体内已经蓄积的亚胺培南/西司他丁需要一个排泄过程，在此过程中，亚胺培南/西司他丁所引起的不良反应依然存在，本例患者在停药第2天仍出现一次精神异常。因此，在患者的肝、肾功能不佳的情况下，应减少亚胺培南/西司他丁的用量，可能会减轻或避免不良反应的发生。

为了更安全地应用亚胺培南/西司他丁，减少药物不良反应，应注意以下几点[3]：①严格按体重计算个人日剂量，尽可能使用药个体化，严防过量；②严密监测肾功能，对肾功能不全患者用药剂量相应减少并适当延长给药间隔时间；③对有中枢神经系统疾病和癫痫发作史的患者，慎用或小剂量应用，中枢神经系统感染患者避免应用；④对老年人和全身情况差者，应减少用量并适当延长给药间隔时间，但首次负荷剂量不应减少过多。本例患者为基础情况较差的中老年患者，且存在一定的肝肾功能异常，提示临床对这类患者应用亚胺培南/西司他丁时要密切监测，发现异常应及时停药。

[1]田彩锁，杨秀岭，王淑梅.泰能的神经系统不良反应[J].中国新药杂志，2001，10（7）：544.

[2]周践，周筱青.65例亚胺培南/西司他丁药品不良反应分析[J].中华医院感染学杂志，2004，14（6）：671-673.

[3]孙成春.泰能引起神经系统不良反应浅析[J].中国医院用药评价与分析，2002，2（2）：109.