柯 斌,秦 鉴

胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)是指胰腺分泌的胰岛素不能发挥应有的生物学效应以满足机体靶组织器官(脂肪、肌肉等)对葡萄糖的摄取和利用,外周组织对胰岛素的敏感性及反应性降低。IR贯穿于2型糖尿病全过程,既是2型糖尿病的主要发病机制,也是高血压、血脂异常、腹型肥胖、非酒精性脂肪肝等心脑血管疾病危险因素的共同病理基础。近年来随着中医对IR的认识和治疗研究不断深入,改善IR已成为中医糖尿病研究领域的热点,现综述如下。

1 中医对IR的认识

1.1 病因病机 中医认为2型糖尿病胰岛素抵抗的发生与饮食不节、劳倦过度、情致不遂、久患他病等原因有关。其病理因素有痰浊、瘀血、燥热、郁滞、阴虚、气阴两虚、阴阳两虚等,涉及脏腑有心、肝、脾、肾,而痰浊脾虚为其根本。

近年来,学者们根据中医药的基础理论,并结合临床观察,对胰岛素抵抗的病机认识有了新的发展,形成了脾虚论、肾虚论、肝郁论、湿热、痰湿、瘀血等病机论。

1.1.1 脾虚 第五永长等[1]认为多种致病因素损伤脾胃,导致脾虚、脾不散精病理形成之后会产生诸多临床疾病如肥胖、高脂血症、糖尿病、动脉粥样硬化等。江南等[2]认为,2型糖尿病等代谢疾病的IR病机实质是脾气(阳)虚导致的痰湿内生,因阳虚及痰湿生瘀。

1.1.2 肝郁 李道本等[3]认为胰岛素抵抗、2型糖尿病的发生、发展,肝郁是始动因素,而后致肝郁化火、气伤津亏、痰浊和瘀血内生而产生消渴各症。周则为[4]认为肝气郁结、肝经实热、肝血瘀滞很可能是胰岛素抵抗的另一致病因素。

1.1.3 肾虚 徐丽君等[5]认为,根据祖国医学理论,糖尿病以虚为本,虽病变可累及肺、脾、肾等脏腑,但肾虚为病机中心环节,肾虚日久还可兼有气虚血瘀,而病理生理学基础为IR。

1.1.4 痰湿 张永涛[6]认为痰湿是导致胰岛素抵抗加重的实证致病因素。痰浊能引起血瘀,血瘀也可导致痰阻。方永奇等[7]认为各种致病因素首先引起神经内分泌异常、自主神经功能紊乱、体液代谢及物质代谢障碍,从而导致代谢产物堆积,内环境紊乱,表现为痰证的一系列临床症状。

1.1.5 瘀血 姜兆顺等[8]研究显示,2型糖尿病血瘀证患者的血小板活化水平升高,说明对2型糖尿病患者进行血瘀辨证及活血化瘀治疗的重要性。冼慧[9]认为2型糖尿病患者还广泛存在不同程度的微循环障碍,血液容易在毛细血管部位凝结,阻碍血液与机体细胞间物质交换的顺利进行。可见血瘀表现贯穿于2型糖尿病之中。

2 辨证分型

《实用中医内科学》将本证分为肺胃燥热、肠燥津伤、肝肾阴虚、阴阳两虚、脾胃气虚、湿热中阻6型。目前采用最多的是国家药品监督管理局发布的《中药新药治疗消渴病(糖尿病)的临床研究指导原则》所制定的分型标准,即阴虚热盛、湿热困脾、气阴两虚、阴阳两虚、血瘀水停、血瘀络脉5型。蒙杏泽等[10]在中医辨证分型对胰岛素抵抗的早期干预治疗50例观察中揭示,中医辨证分型治疗能减轻胰岛素抵抗,并将其分为脾虚痰浊型、瘀血阻滞型和阴虚热盛型。阮永队等[11]认为2型糖尿病胰岛素抵抗多为脾胃虚寒、真火衰微、脾肾阳虚、肝胃虚寒的阳虚证。

3 IR的中医药治疗

3.1 单味药及其有效成分 现代药理学研究发现许多单味中药具有降压、降糖、降脂中两种或两种以上作用,具有纠正多种代谢紊乱的功能,为中药IR的治疗提供了可能。这些药物大多具有滋阴清热(生地黄、葛根、天花粉、玄参、玉竹、枸杞子、何首乌、地骨皮、菊花、桑叶、黄连、黄芩等)、化痰祛湿(泽泻、茵陈、玉米须、虎杖、刺五加、苦参)、活血化瘀(三七、丹参、川芎、桃仁、红花、益母草、水蛭、山楂、蒲黄、银杏)、补益脾肾(黄芪、山药、白术、茯苓、人参、淫羊藿、枸杞、何首乌、冬虫夏草等)等作用[12]。

3.2 中药复方

3.2.1 疏肝清肝 王智明等[13]观察消渴安胶囊(含柴胡、丹皮、赤芍、水蛭、苦瓜等)对2型糖尿病胰岛素抵抗患者血脂的影响。认为从肝论治理论组方的消渴安胶囊能显著提高2型糖尿患者的胰岛素敏感性,改善糖、脂代谢,降低糖化血红蛋白水平,可用以治疗2型糖尿病患者的胰岛素抵抗。张一骄[14]观察丹栀逍遥散对2型糖尿病患者IR的影响。结果在降糖效果相近的情况下,治疗组胰岛素敏感指数(ISI)、稳态模型胰岛素抵抗指数(HOM A-IR)较对照组有显著改善。认为丹栀逍遥散可显著增强2型糖尿病患者INS敏感性而降低IR。

3.2.2 健脾化湿 王树海等[15]认为代谢综合征以脾虚为本,六郁为标(气、血、痰、火、湿、食),以健脾解郁汤(黄芪、山药、生蒲黄、黄连、苍术、郁金、决明子等)健脾益气、清解六郁,取得较好的临床疗效。根据2型糖尿病IR脾虚湿盛、痰瘀阻络的病机,欧阳阿娟[16]在胰岛素治疗基础上加用胰敏汤(人参10 g,黄芪30 g,苍术15 g,大黄6 g,黄连5 g)治疗痰湿壅盛型2型糖尿病患者,发现血糖、高胰岛素各时相均有降低(P＜0.01),胰岛素、C-肽高峰期前移至餐后1 h,IR得以明显改善。

3.2.3 温肾化气 吴深涛[17]认为糖尿病胰岛素抵抗系因肾虚、少阳不利兼瘀浊产生的病理变化,治疗须以益肾化瘀、疏利少阳为主。黄冬梅等[18]应用补肾通脉方(黄芪、何首乌、肉苁蓉、丹参、生地等组成)治疗造模后胰岛素抵抗大鼠,结果发现本方对大鼠IR有明显改善作用。

3.2.4 益气养阴 孔梅等[19]用益气养阴活血中药探讨益气养阴活血中药改善气阴两虚血瘀型2型糖尿病患者IR的机制。发现治疗组降糖疗效和中医证候疗效显著优于对照组(P＜0.01)。由此认为益气养阴活血中药在防治和改善2型糖尿病患者的IR及血脂紊乱、血液高凝状态方面具有一定的疗效。

3.2.5 祛湿化痰 陈维铭等[20]观察半夏白术天麻汤对单纯性肥胖患者IR的影响,结果发现运用祛痰化湿中药,半夏白术天麻汤能改善IR,预防高血压病、糖尿病等相关疾病。彭丽娟[21]从脾虚痰湿阻滞论治IR,以健脾祛湿化痰为法,用健脾祛湿化痰方对2型糖尿病伴IR患者进行治疗,结果显示:在空腹胰岛素(FINS)分泌无明显改变的情况下,患者空腹血糖(FPG)及餐后血糖下降,与对照组比较差异均有统计学意义(P＜0.05),说明健脾祛湿化痰中药可改善IR。

3.2.6 活血化瘀 李学军等[22]认为,痰浊内聚,注入血脉,滞塞脉络,日久必营血瘀滞,痰瘀互结。治疗上运用化痰活血法治疗IR的疗效要优于单纯化痰法。季聚良等[23]通过益气养阴活血化痰法对2型糖尿病IR的临床研究,认为益气养阴活血化痰法可能通过降低血清瘦素水平,改善瘦素抵抗以及脂代谢异常起到治疗IR的作用。

3.3 针灸治疗 针刺可能通过神经、免疫、内分泌网络系统作用于人体,而发挥整体调节人体代谢,从而起到改善胰岛素抵抗的作用。曲齐生等[24]用针刺脊穴观察对实验性大鼠IR逆转作用,结果发现针刺防治组和针刺治疗组的FPG、FINS、FINS/C-肽(C-P)较模型组显著下降。表明针刺夹脊穴能改善实验性大鼠胰岛素抵抗状态。防治组的治疗效果优于治疗组(P＜0.05),说明及早进行针刺可以更有效地干预IR。

3.4 其他疗法 柯斌等[25]认为 2型糖尿病、肥胖症、超重、脂肪肝、血脂异常、高血压病是禁食疗法的适应证,禁食疗法对机体血压、体重、血脂及神经内分泌系统有良好的调节作用,加入中药元素后,禁食疗法在治疗代谢性疾病方面可能具有良好的优势,随着国内相关医疗机构的开展,临床疗效会逐渐显现。

4 问题及展望

近年来,中医在治疗2型糖尿病胰岛素抵抗的临床和实验研究日益增多,取得了许多成果。已经证实了中医药治疗2型糖尿病胰岛素抵抗具有确切的疗效,中药改善IR呈现出多途径、多环节、多靶点、多方面综合协调作用的优势。但中医对IR尚没有统一的临床诊断标准和疗效评价标准,因此,研究大多停留在定性水平,定量指标无法客观化;目前中医对IR的分型比较多,缺少统一的辨证分型标准;IR的研究仅限于小范围的研究,缺乏大样本随机对照研究。今后应加强IR诊断标准与疗效评价标准的研究;统一辨证分型研究;按照循证医学的要求,开展多中心、大样本随机对照研究;发挥中医药的整体优势,加强对糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病等疾病与胰岛素抵抗相关性研究,为中医药防治IR开辟新的天地。

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