赵文军，王 青，张锐利，章 园，胡国华，邱振明，卢永明，唐慧琳，王 慧

髂静脉受压综合症（iliac compression syndrome，ICS），是指左髂静脉在汇入下腔静脉之前，受到前方的右髂动脉和后方的第5腰椎及腰骶关节压迫，导致的一系列症候群。通常表现为下肢浅静脉曲张、肢体肿胀、小腿瘀血性营养不良、色素沉着、瘙痒、皮肤溃疡，甚至下肢深静脉血栓形成。针对下肢浅静脉曲张及下肢静脉慢性功能不全的手术治疗，疗效欠佳。我们自2005年11月—2009年8月，共对78例患者行腔内介入治疗，效果良好。

1 临床资料

本组共78例，男37例，女41例；年龄l8～83岁，平均52.3岁。发病时间6个月～30年，平均7.3年。单纯左下肢静脉曲张9例，单纯性左下肢慢性肿胀11例，左下肢静脉曲张伴瘀血性营养不良及小腿皮肤色素沉着53例，其中33例伴慢性溃疡，急性左下肢深静脉血栓形成5例。73例为下肢深静脉顺行造影发现，5例为急性左下肢深静脉血栓形成，行置管溶栓时造影发现。顺行造影发现左髂总静脉受压段变细或局限性充盈缺损，或受压段及近心段静脉横径增宽，局部显影密度减低。盆腔侧支循环及腰升静脉的显影是重要的证据，顺行造影时由于髂静脉造影剂浓度较低，髂总静脉往往显示不清，盆腔侧支循环及腰升静脉的部分显影在左股静脉插管造影时可显示为侧支的大量开放。

2 治疗方法

以Seldinger技术穿刺左股总静脉，造影明确髂静脉狭窄或闭塞及侧支开放情况。用泥鳅导丝结合单弯导管通过狭窄部位，证实进入下腔静脉，交换260 cm交换导丝。（8～10）×（40～60）mm球囊导管扩张狭窄段经皮血管成形(percutaneous angioplasty,PTA),压力3～5 ATM，每次5～10 s，扩张1～2次。若患者疼痛难忍，须立即停止扩张，并行造影检查是否有造影剂外漏。扩张后造影,在有明显狭窄部位选择性行支架植入(endovascular stent implantation，STENT),选用 Cordis Smart Control或 BARD LUMINEXX（12～14）×（40～80）mm。再次造影，确认髂静脉通畅，病变段恢复正常，盆腔侧支明显减少。22例PTA、STENT后,正规抗凝3个月，行大隐静脉高位结扎加激光腔内成形术，其中5例结合腔镜下交通支结扎术。5例急性左下肢深静脉血栓形成患者行下腔静脉滤器植入、置管溶栓,1周后行PTA、STENT，然后抗凝治疗6个月。15例于PTA、STENT后1～3 d内行大隐静脉高位结扎加激光腔内成形术，术后抗凝治疗3个月，穿弹力袜。36例PTA、STENT后正规抗凝3个月，穿弹力袜。

3 结果

本组78例有1例左髂总静脉完全闭塞，导丝未能通过病变部位，术中造影剂外渗，未行PTA术，单弯导管原位保留透视下观察10 min，造影剂外渗明显减少，血凝酶2 IU静脉注射，无腹腔内和腹膜后大出血情况发生。77例进行左髂总静脉病变段扩张，72例内置支架。其中5例急性左下肢深静脉血栓形成行下腔静脉滤器植入、置管溶栓,1周后行PTA、STENT术。支架植入后造影显示支架内血流通畅无狭窄，原来扩张开放的侧支血管显影延迟，明显减少。治疗前髂静脉受压两端压力差为2.2～12.6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平 均 5.9 mmHg。术后降至0～3.3 mmHg，平均1.06 mmHg。全组无下肢肿胀及血栓形成，无穿刺点出血，无死亡病例，无肺动脉栓塞发生。

61例获得随访，随访时间1～45个月，平均随访26个月。单纯左下肢静脉曲张9例患者无复发；单纯性左下肢慢性肿胀11例患者肢体肿胀较术前明显缓解；53例左下肢静脉曲张伴瘀血性营养不良及小腿皮肤色素沉着患者中，2例分别于术后4个月、31个月静脉曲张复发，其余局部色素沉着减轻，肢体肿胀减轻或消失；33例慢性溃疡患者中，1例为多发性溃疡，大隐静脉高位结扎加激光腔内成形加植皮术后延迟愈合达18个月，17例溃疡于1个月内愈合，15例3个月内愈合；5例急性左下肢深静脉血栓形成患者中，4例术后无下肢肿胀，1例3个月后肿胀消失。11例髂静脉置入支架者复查彩超，1例术后18个月发现支架内部分血栓形成，造影显示支架内不完全性阻塞，回流尚可，肢体无肿胀症状，予抗凝治疗；其余病例髂静脉通畅。

4 讨论

左右侧髂总静脉汇合为下腔静脉，因下腔静脉位于脊柱旁右侧，左髂总静脉经第5腰椎及腰骶关节之前与下腔静脉汇合时，几乎成直角。腹主动脉自脊柱旁左侧下行,于第4腰椎下缘平面分为左右髂总动脉,右髂总动脉跨越左髂总静脉的前方,左髂总静脉位于腰骶椎的生理性前凸和右髂总动之间前后夹挤的特殊位置。轻度的髂静脉受压使静脉前后径缩小而横径增宽,静脉回流可不受影响，压迫严重时静脉腔压扁，甚至前后贴壁。加上动脉搏动影响，久之髂静脉内膜增生粘连，出现腔内异常结构,造成髂静脉回流障碍和下肢静脉压力升高,出现左下肢肿胀、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、瘙痒及溃疡等临床症状。在某些诱因下，如骨科手术、盆腔手术及卧床下肢活动减少等，可发生左下肢深静脉血栓形成。由于长期的血液回流障碍，导致髂内静脉、骶前静脉丛及腰升静脉等大量开放，侧支循环建立加以代偿。

左股静脉插管造影诊断为金标准，CT及MR血管重建可为重要检查，彩超由于盆腔肠道气体的干扰，诊断价值不大。我们常规采用下肢深静脉顺行造影检查，发现左髂总静脉受压段变细或局限性充盈缺损，或受压段静脉横径增宽，局部显影密度减低，尤其盆腔侧支循环及腰升静脉的显影，是重要的证据。

髂静脉受压综合征属左髂静脉的机械性阻塞，对药物等治疗效果不佳。症状轻微或无症状的患者采取抬高患肢、穿循序减压弹力袜等措施，可缓解症状。应用抗凝或抗血小板药物，可预防深静脉血栓形成。外科手术方法有Palma-Dale手术、髂静脉切开成形、衬垫减压术、右髂总脉后置吻合术、右髂动脉悬吊术、髂总动脉移位术及人工血管旁路移植术。腔内介入治疗即病变段行球囊扩张和支架植入，由于创伤小、操作简便，较传统手术方法更符合人体正常的解剖和生理，近年逐渐成为治疗的主要手段[1]，具有良好的应用前景。对于并发急性下肢深静脉血栓者,可置管溶栓后行PTA、STENT术。本组78例ICS患者均行腔内介入治疗。

关于髂静脉受压综合征手术指征，李晓强等[2]认为，若患者有典型的下肢症状，造影发现髂静脉狭窄程度＞50%，狭窄两端压力差＞1.5 mmHg，应对髂静脉病变进行处理。对于压力差标准，由于大量盆腔侧支循环的开放，手术操作中测得的压力差与临床表现的严重程度并无明显的相关性。另外，测压时患者处于平卧位，压力差与直立时并不完全一致。由于有明显症状检查发现髂静脉狭窄或闭塞，应积极予以治疗。

ICS行腔内介入治疗，我们体会：⑴行下肢深静脉顺行DSA是诊断ICS的关键方法，插管造影可以确诊。⑵狭窄段病变绝大多数情况下导丝通过并不困难，但主干完全闭塞的病例亦可能导丝无法通过，强行通过可能会导致静脉壁破裂出血。⑶球囊直径大多数情况下用10 mm足够，扩张时压力3～5 ATM，每次5～10 s，球囊扩开即可，扩张1～2次。因静脉壁薄，扩张时要非常小心，以免造成血管破裂大出血。⑷支架放置只要覆盖狭窄段即可，头端进入下腔静脉应越少越好，以免对右侧髂静脉回流造成影响。⑸一般情况下PTA、STENT后1～3 d即可进行下肢浅静脉手术，术后抗凝3个月，以免支架内血栓形成。也可在放置支架后先抗凝3个月，如果下肢症状明显缓解，则不必行手术治疗。

[1]Lamont JP,Pearl GJ,Patetsios P,et al.Prospective evaluation of endoluminal venous stents in the treatment of the May-Thurner syndrome[J].Ann Vasc Surg,2002,16(1):61.

[2]李晓强，余朝文，聂中林，等.左髂静脉压迫综合征的外科治疗[J].中华医学杂志,2002,82(2)：135.