亓慧博 浙江中医药大学 杭州 310053

朱曙东 浙江省中医院消化科

黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要特征的一种疾病。对黄疸的论述最早见于《内经》,如《素问·平人气象论篇第十八》言:“溺黄赤,安卧者,黄瘅”,“目黄者,曰黄瘅”;《灵枢·论疾诊尺第七十四》曰:“身痛而色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄瘅也。安卧,小便黄赤,脉小而涩者,不嗜食”。汉·张仲景《伤寒杂病论》对其形成机制、症状特点进行了探讨,《金匮要略·黄瘅病》篇始分为黄瘅、谷瘅、酒瘅、女劳瘅和黑瘅五类,并形成了一系列治疗黄疸的方剂,其创制的茵陈蒿汤成为历代治疗黄疸的重要的方剂。仲景有“若能寻余所集,思过半矣”之语,若能寻仲景之意,探得黄疸之缘由,则能灵活运用治疗黄疸的经方,而不仅仅拘泥于茵陈蒿汤。现对黄疸病机稍作探析。

1 黄疸之由不必尽归于湿

《中医内科学》认为,黄疸的病机关键是湿,由于湿邪困遏脾胃,壅塞肝胆,疏泄失常,胆汁泛溢而发生黄疸。至于黄疸的病因,《金匮要略·黄瘅病脉证并治第十五》有“然黄家所得,从湿得之”一语,《素问·六元正纪大论》亦有“溽暑湿热相薄……民病黄瘅而为胕肿”一语。不错,湿邪可以导致黄疸,但未必只有湿邪才导致黄疸。《素问·风论篇第四十二》言:“风气与阳明入胃,循脉而上至目内眦,其人肥则风气不得外泄,则为热中而目黄”,可知单由风邪入胃,不得外泄,可导致黄疸。《素问·玉机真藏论篇第十九》言:“是故风者,百病之长也。今风寒客于人……传之脾,病名曰脾风,发瘅,腹中热,烦心出黄。”可知风寒传脾,也可导致黄疸。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》言:“太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄”,“病黄瘅,发热烦喘,胸满口燥者,以病发时,火劫其汗,两热所得”则明确指出黄疸可由两热即两阳相熏灼所致。其实,理解黄疸病机,关键要理解一句话,即《金匮要略·黄瘅病脉证并治第十五》提出“病黄瘅,发热烦喘,胸满口燥者,以病发时,火劫其汗,两热所得。然黄家所得,从湿得之。一身尽发热而黄,肚热,热在里,当下之。”尤怡注:“然非内兼湿邪,则热与热相攻,而反相散矣。何瘅病之有哉。故曰黄家所得,从湿得之,明其病知不独因于热也。”其实这句话要注意“黄家”前一个“然”字,使得语意转折,也就是说,黄瘅发热烦喘,胸满口燥的,是因为病发时,用火发汗,使得两热相得导致。但是黄家则是从湿得之。言外之意,即黄家的病因,与前半句黄疸的病因有所不同,所以才有语意的转折。也就是说黄疸的病机不是唯一的,可以由湿邪导致,也可以由两热相熏灼所导致。

这里要理解什么叫黄家。《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》言:“若酒客病,不可与桂枝汤,得汤则呕,以酒客不喜甘故也。”“风家,表解而不了了者,十二日愈。”这里提到了“客”与“家”,应当有所区分 。家 ,《说文》:“居也 ”。 《康熙字典 》:“又居其地曰家”。客,《说文》“寄也”。 《康熙字典》:“又凡自外至者皆曰客”。古时有“店家”与 “客官”的称呼,店家是旧时指旅店、酒馆、饭铺的主人或管事的人,也就是说店家是指经常居住在某地的人;客官是旧时店家、船家等对顾客、旅客的尊称,也是指暂时来店里的人。唐·杜牧的诗《清明》中有“借问酒家何处有,牧童遥指杏花村”一句。酒家即是开酒馆卖酒的人,酒客也就指来酒馆喝酒的客人。那么风家从字面意思上讲,指经常有风邪居住的人,也就是一直或经常伤风的人,正如《伤寒学》[1]所言“家,指常患某病之人。风家,指常受风患病者[1]”。那么黄家也就指常有或素有黄疸的人,而不是所有患黄疸的人都称为黄家,其实这也正符合湿邪重浊黏滞,缠绵难愈的特点,与“黄家所得,从湿得之”相一致。

2 瘀热亦为黄疸的关键

前文已言黄疸可由火热熏灼所致,《素问·举痛论篇第三十九》言:“五藏六府,固尽有部,视其五色,黄赤为热,白为寒,青黑为痛,此所谓视而可见者也”。这也正说明火热可致发黄。《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》言:“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,自必发黄,茵陈蒿汤主之。”亦言:“太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄。”由此可知发热汗出或小便自利者,热邪皆有所出,不能发黄。前一条言但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,自必发黄。是因不得汗出,又小便不利,热无所出,熏灼于内,故发黄。《素问·风论篇第四十二》言:“风气与阳明入胃,循脉而上至目内眦,其人肥则风气不得外泄,则为热中而目黄”,风为阳邪,也是因为阳邪在内,热不得出,熏灼于内,导致黄瘅。所以说热熏于内,不得外出,是形成黄疸的关键。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》言:“趺阳脉数,胃中有热,即消谷引食,大便必坚,小便即数。”由此可知,单纯的胃中有热,小便当利。阳明病本当发热汗出,胃中有热,本当小便利,而前言阳明病不得汗,小便不利,所以然者,必因于瘀也。所以仲景言瘀热在里,必自发黄。

前文已言热熏于内,不得外出,是形成黄疸的关键,然而热不得外越,又是因为瘀所致,所以瘀热是导致黄疸的关键。火热熏灼是导致黄疸的直接原因。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》言:“太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄。”其实血气流溢就说明了瘀的存在,这里的黄疸,也有瘀热互结。

总之,黄疸的病机是多样的,本文仅仅探讨了瘀热导致黄疸的方面,并不否认湿邪在黄疸发病中的重要作用,正如前文所言“然黄家所得,从湿得之”。还有“谷瘅”、“酒瘅”、“女劳瘅”和“黑瘅”则又各有所不同,临证之时,当详审病机,方能施药精当,以建其功。

[1] 熊曼琪.伤寒学[M].第 2版.北京:中国中医药出版社,2007.21.