秦 颖 李志猛

儿童孤独症是起始于婴幼儿时期的心理发育障碍性疾病。由于其发病早,会严重影响患儿的社交功能,从而影响他们的社会功能。因此,如果不对患儿及时治疗,其长大后不仅会成为家庭的负担,也会给社会带来很大负担。通过系统的行为训练和特殊教育,有 2%～ 15%的患儿认知和适应能力可接近常人[1],因此,早期治疗非常必要。

目前提倡的是综合治疗方法,根据患儿的具体情况,有选择性地采用各种心理干预技术,辅以药物治疗,其中以心理干预为主。治疗原则:①早发现,早治疗;②促进家庭参与,让父母也成为治疗的合作者或参与者;③坚持以非药物治疗为主,药物治疗为辅,两者相互促进的综合化治疗培训方案;④治疗方案应个体化、结构化和系统化;⑤治疗、训练的同时要注意患儿的躯体健康,预防其他疾病;⑥坚持治疗,持之以恒[2]。训练过程中同时应遵循以下原则:①对孩子行为宽容和理解;②异常行为的矫正;③特别能力的发现、培养和转化[3]。Helfin等[4]将各种孤独症疗法分为以下 4类。①以促进人际关系为基础的疗法:包括 Greenspan建立的地板时光疗法、Gutstein建立的人际关系发展干预;②以技巧发展为基础的干预疗法:包括图片交换交流系统、行为分解训练法;③基于生理学的干预疗法:包括感觉统合训练、听觉统合训练、排毒治疗与膳食疗法;④综合疗法:孤独症以及相关障碍儿童治疗教育课程、应用行为分析疗法属于这一类[5]。

1 结构化教育

结构化教育是以社区为基础,旨在改进孤独症和社交障碍儿童与家庭、亲人、社会之间相互理解 ,相互交流,相互沟通的能力。结构化教育项目需要专业人士和教师以及社区工作人员的共同参与。

应用较多的是由美国北卡罗来纳大学在 20世纪 70年代建立的孤独症及其相关障碍治疗教育课程。该课程根据孤独症儿童能力和行为的特点设计个体化的训练内容:包含儿童模仿、粗细运动、知觉能力、认知、手眼协调、语言理解和表达、生活自理、社交以及情绪情感等各个方面[5]。该疗法的核心是增进孤独症儿童对环境、教育和训练内容的理解和服从。该疗法特别注意环境的特殊布置,运用视觉提示、训练程序表和所谓“常规”及建立个人工作系统等方法开展训练 ,有系统、有组织地安排教学,使孤独症儿童认识、明白环境要求,明白因果关系,增强沟通,并从中弥补其感知觉、运动和社交等方面的不足,同时纠正不当行为,从而获得包括语言、社交、感知觉和行为等全面的改善。并采用孤独症儿童心理发展水平量表、心理教育剖面图青少年版和成人版进行即时评估。其缺点是:①忽视了社交技能的训练;②高度的结构化可能会增加孤独症儿童的刻板行为,减弱儿童的社会兴趣[3]。

2 行为疗法

行为疗法在治疗孤独症中起了十分重要的作用。常用的训练方法有阳性强化法、阴性强化法、惩罚法、暴露法、塑造法及链条法等。

目前应用较多的行为疗法是由美国加州大学洛杉矶分校研究发展形成的应用行为分析疗法。该疗法强调把语言训练放在首位,从个体的需要出发。其包括通过直接加强法来教育患儿新行为,认真分析患儿异常行为的起因,并通过改变环境中的相关因素来改善其异常行为。应用行为分析疗法和行为训练成为近年来两大主流训练方法之一。应用行为分析疗法之所以有效,其主要原因在于:①集中管理 ,认真指导;②每周25～40小时因人而异、有目的的行为训练;③在患儿日常生活中既对其进行个体化行为训练,又对其进行一般性教育。而缺点为:①强调行为分析,过于将目标分解,对孤独症儿童整体的发展不利;②训练中仅以家长或训练老师的目标要求为核心,忽视了患儿的主动反应能力;③密集训练方式增加了治疗的费用,使得一部分患者被拒之门外[3]。

应用行为分析疗法核心部分是任务分解技术,所谓任务分解技术包括:①任务分解;②分解任务强化训练,在一定的时间内只进行某分解任务的训练;③奖励(正性强化)任务的完成,每完成一个分解任务都必须给予强化,强化物主要是食品、玩具和口头或身体姿势表扬,强化随着进步逐渐隐退;④提示和提示渐隐,根据儿童的发展情况给予不同程度的提示或帮助,随着所学内容的熟练逐渐减少提示和帮助;⑤间歇,在两个分解任务训练之间需要短暂的休息。训练要求个体化、系统化、严格性、一致性、科学性。要保证治疗应该具有一定的强度 ,每周 20～ 40h。每天 1～ 3次 ,每次 3h,在 3h内要求完成规定的任务[6]。

3 感觉统合训练

该疗法主要运用滑板、秋千、平衡木等游戏设施对儿童进行训练,根据报道和观察对于减少孤独症儿童的多动行为、增加语言等有较好的疗效。感觉统合训练可以在医院进行,也可在家庭中创造条件进行。感觉统合治疗方法已被许多研究者用于孤独症的治疗,有研究[7]发现这种治疗方法对孤独症儿童的动作协调性、注意力、情绪的稳定及触觉过分防御行为方面有改善。

听觉统合训练属于感觉统合训练的一种,由法国耳鼻喉科布拉德医生创立。听觉统合训练涉及听力学、行为分析和处理、教育问题、病人及家庭治疗后的咨询,最满意的结果的取得需要多学科团队共同参与,包括听力学、心理学、特殊教育、语言言语治疗学等有关专业的协作[3]。

此外,类似于感觉统合的疗法还包括音乐治疗、捏脊治疗、挤压疗法、拥抱治疗、触摸治疗等。

音乐治疗主要以在奥尔夫音乐教育体系的基础上建立的奥尔夫音乐治疗方法为主。治疗方法与奥尔夫音乐教育体系共同运用了音乐与语言结合的方法、音乐与韵律动作结合的方法、使用打击乐器以及即兴的方法。奥尔夫音乐治疗与教育方法都强调以最简单的音乐技术,调动参与者最大限度地将身心投入到音乐活动中去,使患者的各种心理能力都得到充分地激发,以此矫治其身心障碍[8]。

4 关系发展干预疗法

关系发展干预疗法是一种相对全新的治疗儿童孤独症的方法,是由美国儿童心理学家 Steven Gutstein博士创立。

关系发展干预疗法是一种在家庭开展的、由父母操作的训练方法,不受地点与设备的局限、可随时进行。关系发展干预疗法向父母提供了一种有效指导孩子成长的手段,父母可以在此过程中监控患儿成长的每一步,根据不同特质开展训练,满足个别化需求。在教育训练过程中,父母与孩子的各项互动能够促进患儿的交流能力,特别是情感交流,会促进父母与孩子的感情,提高患儿的社会交往能力。

Gutstein为孤独症儿童设计了一套有数百个活动组成的训练项目,活动由父母或训练者主导,内容包括各种互动游戏,例如目光对视、表情辨别、捉迷藏、“两人三腿”、抛接球等,训练中要求训练师或父母表情丰富夸张但不失真实,语调抑扬顿挫。

5 地板时光训练

由 Greenspan建立的地板时光训练体系也是以人际关系以及社会交往作为训练的主体。在地板时光训练中,教师或家长是根据患儿的活动和兴趣决定训练的内容,在训练中,父母或老师一方面配合孩子的活动,同时在训练中不断制造变化、惊喜、困难,引导孩子在自由愉快的时光中建立解决问题的能力,并进而发展社会交往能力,训练活动在日常生活的各个时段。这样的训练对家长或教师的要求其实更高。目前这一方法在美国也获得较高评价[3]。

6 动物伴侣治疗

动物治疗近年来在欧美地区有广泛应用。如骑马训练,在马背上进行骑术训练可以帮助患儿锻炼肌肉力量,改善平衡性、姿势与身体柔性。孤独症儿童普遍都有肌肉发育不良的特点,骑马训练可以有效的改善这一点,同时可增进生理感受性,对情感培养也有一定的作用。伴侣动物(宠物 )治疗,可以有效地使儿童学习肢体语言,培养责任感,了解友谊 ,有一定的移情作用[9]。

7 躯体治疗

到目前为止,孤独症没有特效药物。主要是根据患儿的异常行为进行对症治疗,并且取得了进展。另外,分泌素、大剂量维生素 B6合并镁剂、二甲基甘氨酸(Dimethylglycine)以及大剂量维生素 C和叶酸等治疗在国外较为盛行,据称可以全面改善孤独症的语言和交流障碍。疗效尚不确切[3]。目前有许多关于孤独症治疗的报道,如中医疗法中的电针[10]、三位一体[11]、高压氧[12]等辅助疗法,但是其效果还有待于科学的考证。

8 其他疗法

像游戏疗法[13]、语言训练[14]等也普遍应用于实际操作中。此外还有艺术治疗,如让患儿参与到绘画、舞蹈等艺术形式中,目前主要运用的是绘画治疗、音乐治疗和戏剧治疗[15]。

孤独症的治疗是长期甚至终生的,为了配合做好以上的教育和治疗,父母亲需要接受事实 ,克服心理不平衡状况,并妥善处理患儿的教育与父母工作生活的关系。化爱心、耐心、恒心为动力,积极投入到患儿的教育、训练和治疗活动中去。记录患儿发育行为和治疗效果。和医生建立长期的咨询合作关系。

[1]李瑞锡,江开达,彭裕文.孤独症研究新进展 [J].复旦学报:医学版,2010,37(1):110-115

[2]许晓霞,古桂雄.儿童孤独症的治疗研究进展 [J].中国妇幼健康研究,2007,18(6):511-513

[3]李文益,陈述枚.儿科学新理论和新技术 [M].北京:人民卫生出版社,2002:345-360

[4]Heflin L J,Simp son R L.Intervention for children and youth with autism:Prudent choice in a world of exaggerated claims and empty promises,part 1:Intervention and treatment option review[J].Focus on Autism and Other Developmental Disabilities,1998,13:194-211

[5]邹小兵.孤独症的治疗 [J].中国实用儿科杂志,2008,23(3):170-172

[6]务学正.孤独症儿童的疗育 [M].郑州:郑州大学出版社,2008:172-187

[7]Turner M.Annotation:Repetitiv e behavior in autism:A review of psychological research[J].Child Psycho Psychiat,1999,40(6):839-849

[8]张焱.音乐治疗干预高功能孤独症儿童行为训练的个案研究 [J].中国特殊教育,2005,62(8):38-43

[9]刘晓明.孤独症儿童治疗方法概况 [J].北京教育学院学报:自然科学版,2007,2(2):15-18

[10]王春南,商淑云,魏晓红.电针配合行为疗法对孤独症患儿社会适应行为能力的影响 [J].上海针灸杂志,2006,25(12):19-20

[11]吴晖,吴忠义.“三位一体”中医疗法治疗孤独症 [J].中医中药,2006,3(11):116-117

[12]欧惠娟,纪明义,苏小莲,等.高压氧辅助治疗儿童孤独症的效果观察 [J].护理研究,2005,19(2):229-230

[13]张庆,赵海涛.儿童孤独症及其游戏治疗综述 [J].中华女子学院山东分院学报,2007,77(4):89-93

[14]黄红兰,曾兰.浅谈孤独症儿童的口语诱发 [J].现代特殊教育,2009,3:37-38

[15]Kathy E,Janek D.Art therapy with children on the autistic spectrum.London[J].Jessica Kingsley Publishers Ltd,2001:289-316