王秋莉 丛玉清

口腔癌在全世界是居第六位的常见肿瘤。口腔癌的发生率与年龄的增加有关。其危险随年龄增长急剧上升，由30岁男性的7/10万升至60岁时80/10万。随着经济、文化、科学以及医疗保健事业的发展，人类寿命普遍延长。老年人占全人口的比例正在增长[1],将有更多的老年人处于发生口腔癌的高度危险之中。早期的口腔癌如未见颈部淋巴转移，则单独使用手术或放射治疗均有不错的治疗成效。中晚期的口腔癌,较适合使用外科手术合并术后放射线治疗，口腔癌术后口咽腔水肿明显，为保持呼吸道通畅，需要留置人工气道回病房，老年患者机体抵抗力下降，且易并发慢性支气管炎和(或)肺气肿、哮喘等呼吸道疾病，因咳嗽反射减弱，常有下气道分泌物的潴留，但往往无明显咳嗽，加之对二氧化碳潴留不敏感，易出现Ⅱ型呼吸衰竭和分泌物较多[2]，所以术后的人工气道护理非常重要。人工气道是将导管直接置入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，临床上常用的人工气道方法有气管插管与气管切开两种。人工气道是保证病人呼吸的重要通路，一旦发生意外，可导致呼吸困难、憋气、窒息等严重后果，甚至危及生命。我们总结了我科近1年多来65例老年口腔癌患者术后人工气道的护理体会。

1.临床资料

2008年2月至2009年12月在我科行口腔癌切除术的老年患者共65例，其中男42例，女23例，年龄在60-82岁。全部患者术后留置人工气道24-72小时。术后发生肺部感染2例，内套管堵塞1例，经过采取相应措施，均痊愈出院。

2.护理

2.1 术前护理

2.1.1 改良术前健康教育 我科老年口腔癌患者呼吸系统常伴发疾病主要为慢性支气管肺炎和肺气肿，痰多、咳排能力差，再加上口腔颌面部的解剖特点，决定了术后容易发生呼吸道梗阻[3]，为了保证患者呼吸道通畅，术后往往要气管切开或带鼻、口插管返回病房，以往带管患者返回病房后，术后我们才会交代注意事项，此时患者刚返回病房，未完全清醒，效果非常差，而且患者躁动极不配合，清醒后，往往不耐管，主观症状胸闷憋气，烦躁不安。为了让带管返回病房的患者术后能更好的配合治疗，也为了减轻患者术后带管不适。我科从2008年6月开始改革术前宣教方式，和医生沟通患者手术方式，只要是术后经鼻、口气管插管或气管切开的老年患者，术前开始讲解带插管的注意事项及重要性，并且用图谱让患者了解插管的位置、以及患者躁动引起插管在气道内的扭曲、会带来插管对气道的损伤。对于不识字患者，教会手势沟通。便于术后交流，减少患者焦虑。

2.1.2 术前气道护理 患者入院后建议立即戒烟，勿食辛辣刺激性食物，对于痰量较多的患者，术前合理应用有效的抗生素及祛痰剂，提前使用氧气雾化吸入，稀释痰液，使痰液变得稀薄易咳出。指导患者掌握有效排痰方法，嘱患者深吸一口气，屏气1-2sec，用力咳嗽，痰即容易咳出。注意保暖，保持口腔清洁，防止感冒、支气管炎、扁桃体炎。

2.1.3 口腔清洁 患者入院后，遵医嘱给予漱口水口咽含漱。研究表明择期手术并计划行机械通气治疗的患者，术前刷牙和口咽含漱，可以减少口咽部黏附的细菌数量，在很大程度上降低口咽部细菌下移到下呼吸道的危险，减少肺部感染[3]。

2.2 术后护理

2.2.1 气管导管的固定与保护 气管插管病人在翻身、头部活动、剧烈咳嗽时，由于固定不牢易发生气管导管脱出，文献报道脱出率为5%－10%[4]，所以胶布固定导管一定要牢固，在导管的外露端作好标记，在翻身、叩背及各种护理操作过程中，注意保护气管插管，吸痰或剧烈咳嗽时扶持导管以防脱出，术后未完全清醒病人要约束双手，防止自行拔管。气管切开病人颈部固定系带不可过松，以固定后可伸入系带下1指为宜[2]。

2.2.2 加强气道湿化 人工气道的建立使上呼吸道失去了加温、湿化的功能。如果吸入气体湿化不足,粘稠的痰液更易积聚于支气管内,严重妨碍通气功能,使氧疗效减低,同时可导致吸入气体在肺内分布不均,通气／血流比例失调,加重缺氧。由于湿化不足，严重的会引起痰痂堵管，导致生命危险。有实验证明,肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。故有效的气道湿化是保证呼吸道通畅、预防肺部感染和术后康复的一项重要措施。为维护呼吸道黏膜纤维的正常生理功能。

呼吸道内需保持恒定的温度和湿度,以预防气管黏膜干燥,痰痂形成而阻塞管腔。所以必须加强气道湿化，同时及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止导管堵塞。加强气道湿化。保持病室空气湿度为60%－70%，可调式静脉输液器持续气道湿化6-10ml/小时，确切的湿化量必须视室温、空气湿度、体温、病人的出入量多少、痰液的量和性质作适当的调整。痰液粘稠度和吸引是否通畅是衡量湿化的可靠指标,如分泌物稀薄,能顺利通过吸引管,没有结痂或粘液块咳出,说明湿化满意;如果痰液过分稀薄,而且咳嗽频繁,听诊肺部和气管内痰鸣音多,需经常吸痰,提示湿化液过量。间断雾化吸入1次/1-2小时，10-15min/次，导管外口覆盖人工湿化罩，加强湿化效果。

2.2.3 及时彻底排痰

（1）吸痰时间 吸痰间隔时间应视病情而定，老年人肺及气管弹性减弱和呼吸道黏膜萎缩,咳嗽反射减弱,应适时吸痰或随时有痰随时吸。吸痰时严密观察面色、心率、血压，尤其是氧饱和度的变化。

（2）吸痰方法 吸痰前向病人说明吸痰的重要性及必要性,以取得配合。吸痰时动作要轻柔、迅速,边旋转边吸引,痰液多时，长时间吸引,必要时间隔3min以上再吸引。在吸引气管分泌物时,应鼓励病人咳嗽以吸出深部分泌物,每次吸痰时间不超过15s,吸引负压以不超过50mm Hg为宜。雾化吸入后行吸痰效果较好。雾化吸入、翻身拍背、吸痰。吸痰前后应给予高浓度氧气或纯氧吸入1-5min。吸痰前评估病人缺氧的耐受性,单人操作吸痰前吸纯氧吸入1-2min,双人操作用简易呼吸气囊在氧流量6-8L/min,可有效预防缺氧。若要气囊放气,应先行吸引口咽部分泌物,放掉气囊内气后,更换吸痰管再吸引气管内分泌物。

（3）预防与吸痰有关的并发症 老年病人首先预防低氧血症。要观察病人的心率、血压及SpO2情况,当SpO2＜90%时,应及时吸氧,直至心率、血压及SpO2恢复到吸痰前的水平,对严重缺氧者,应尽可能缩短吸痰时间,可由两人共同完成吸痰操作。避免气道黏膜损伤。吸痰时注意导管插入是否顺利,遇有阻力时要分析原因,不要强行操作。吸痰管遇到阻力时,后退吸痰管0.5cm后开放负压,可预防气管损伤。防止继发下呼吸道感染。注意无菌技术操作及吸痰物品的消毒。

2.2.4 气管内套管阻塞紧急处理 气管切开病人术后有1例出现呼吸困难和发绀，气道阻力高，吸痰管下段受阻，当时我们判断应该是气管内套管可能被痰痂、血痂或其他异物阻塞，立即取出气管内套管，呼吸困难症状立即缓解，内套管底部有一血性痰栓，清洗消毒内套管后气道恢复通畅。痰痂形成的原因是病人呼吸道分泌物多且浓稠，气管切开后呼吸道水分丢失增加，湿化不充分，造成痰液干燥结痂[6]。

经鼻、口气管插管患者术后一旦出现气管堵塞，应立即放松气囊，在不具备气管切开情况下，不可盲目拔出插管，以免引起生命危险。

2.3 拔管后康复护理 老年患者长时间留置人工气道，呼吸道纤毛运动减弱，可致呼吸道分泌物潴留可引起肺炎甚至肺不张，拔除气管插管后，一定要鼓励患者有效咳嗽，建立有效呼吸形态，使膈肌逐渐增强[7]。有些患者拔除插管后，还要继续加强雾化吸入，和静脉滴入沐舒坦溶液稀释痰液。鼓励患者多下地活动，使痰液易于咳出，呼吸道功能恢复正常。

3.小结

老年口腔癌根治手术损伤较大，尤其是口底癌术后留置人工气道患者，气道的护理非常重要，护理措施不当，延迟拔管，都会引起患者术后并发症发生，影响术后康复。有效地人工气道护理，减轻患者痛苦，加快术后恢复。

[1]刘洪臣.老年口腔医学进展[J].中华老年口腔医学杂志,2003,1(1):2-4

[2]武淑萍,刘 君，赵玉香，等.38例老年病人人工气道意外原因分析及护理对策[J].护理学杂志,2002,17(11):823-825

[3]PuYeddu R,I_edda GP,et al,Free-flap iliac crest in mandibular reconstruction following segmental mandibulectomy for squamous cell carcinoma of the oral cavity[J].Arch Otorhinolaryngol,2004,261:202-207

[4]卢玉林，陈 剑，周友全，等.经口气管插管前口腔清洁对减少口咽部细菌黏附的作用[J].中华护理杂志，2009，44(12):1123-1124

[5]俞森洋.机械通气的理论与实践[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000:441

[6]刘建华，李 霞，巴宏伟.气管切开患者意外情况的处理[J].中华护理杂志，1998，33(10):595-596

[7]王爱华，王多有，何学志.104例高龄体外循环冠状动脉旁路移植术后患者呼吸系统的围手术期护理[J].中华护理杂志,2009,44(4):344-345