布静秋 丁 勇

术前术中定位检测前哨淋巴结方法很多，但从整体的效果来讲SPECT具有一定的优势，前哨淋巴结定位活检是判断早期老年口腔鳞癌者颈部淋巴结转移状况的新手段。颈部淋巴结转移状况直接影响早期老年口腔鳞癌患者手术手术范方案的确定，同时也是判断预后的重要指标。多年来在根治肿瘤思想的指导下，外科范围有越做越大的趋势，给约20%未发生颈部淋巴结转移患者口腔鳞癌患者造成了不必要的痛苦，而前哨淋巴结活检技术可以在术前预测颈部有否淋巴结转移，使前哨淋巴结活检阴性的部分早期口腔鳞癌患者避免了颈部淋巴清扫手术，缩小了手术范围，减少了创伤及手术并发症，同时提高了老年口腔鳞癌患者的生活质量。我们于2007年3月至2009年12月对符合要求的20例早期老年口腔鳞癌患者资料进行了仔细研究，探讨同位素显像(SPECT)定位SLNB结合前哨淋巴结。

1.资料与方法

1.1 临床资料 20例早期老年口腔鳞癌患者，男性14例，女性6例，年龄65-80岁，平均年龄71.3岁。按鳞癌部位分别为舌癌6例，颊癌4例，牙龈癌6例，口底鳞癌2例，腭部2例。按TNM分期为1期7例2期13例，术前严格掌握适应症：颈部淋巴结触诊阴性，影像学检查未发现肿大淋巴结，淋巴结直径均小于1厘米，术前所有患者未接受过放化疗，均为初始患者。全部患者均行同侧功能性颈淋巴清扫术。

1.2 主要仪器设备

ECAMSPECT显像仪：Simens公司，配低能高分辨平行孔准直器

1.3 SPECT淋巴结显像 颈部功能性颈淋巴清扫术前30分钟，在口腔鳞癌病灶周围正常组织周围0.5厘米处按顺时针方向在12,2,6,9点分别注射DX，相对分子质量15万，颗粒80-100nm,标记率大于95%，放射性浓度370GBq/L，北京森科医药有限公司提供.注射后拔针前回抽以防外渗影响显像准确定位，并用清水漱口，注射DX后分别在10，15，20min时进行平面显像，矩阵256×256，200计数/帖，淋巴结显像后用放射性点源在同侧乳突，下颌角，颏下中点和锁骨上切记以便判断SLN的具体位置，并依据淋巴结显像的先后和放射性计数高低判断定位SLN的位置并在皮肤上定位做标记。

1.4 淋巴结病理检查 SLN的位置定位做标记，立即行同侧功能性颈淋巴清扫术，术中颈部翻瓣自浅至深，由上至下识别所标记的前哨淋巴结，按部位标记切除SLN。将SLN和按颈部5区淋巴结分别行常规病理检查，对病理阴性的SLN和颈部淋巴结行连续病理切片10张检查。

2.结果

20例早期老年口腔鳞癌患者中17例识别出SLN，隐匿性转移淋巴结主要位于颈深上区淋巴结和颌下区淋巴结。识别率为85%，SLN数目1-3枚.其中11例SLN阴性,颈部淋巴结阴性;2例淋巴结阳性,颈部淋巴结阴性;1例淋巴结阳性,颈部淋巴结阳性。3例未找到SLN。与蓝染法定位SLN 相比较识别率较高[1-3]，这个结果和我们之前采用蓝染发识别早期老年口腔鳞癌患者的结果相似。本研究结果的颈部淋巴结的转移区域主要出现在颈深上区淋巴结和颌下区淋巴结，与肿瘤生长位置有关，靠近口腔前部的肿瘤首先转移到颌下区多见；位置偏后的鳞癌前哨淋巴结转移主要到颈深上区淋巴结，本组病例未出现跳跃式淋巴结转移，颈后区淋巴结未见转移。

3.讨论

前哨淋巴结活检概念的提出已有近半个世纪，但其应用于肿瘤治疗则不过是近几年的事，主要应用于乳腺癌和恶性黑色素瘤的定位与治疗，应用于口腔鳞癌的研究仅有少数报道。前哨淋巴结活检的研究背景是随着时代的进步，早期诊断的病例越来越多，文献报道,cN0口腔鳞癌淋巴结隐匿性转移约占30%，亦即有高达70%的颈部淋巴结病例检查结果为阴性[4]，按照传统对口腔鳞癌一律行根治性清扫的术式，给20%的不存在隐匿性的口腔鳞癌患者采用扩大治疗，造成了不必要的痛苦。对于cN0口腔鳞癌患者是否需要行选择性颈部淋巴清扫术仍存争议，主要原因就是对隐匿性淋巴结转移缺乏客观评价的术前评估手段。前哨淋巴结活检的结果评估是否行颈部淋巴清扫是口腔外科的一大进步，也是淋巴转移阴性早期口腔鳞癌患者的福音。

前哨淋巴结是距离肿瘤原发灶最近，最先接受淋巴引流和最早发生转移的淋巴结。SLNB在早期乳腺癌的治疗中已成规范术式，今年来在头颈部鳞癌的领域也是热门课题。按照肿瘤淋巴结转移规律，其转移方式肿瘤细胞首先转移到第一站淋巴结(SLN)，然后再从第一站淋巴结依次转移到第二站和第三站淋巴结，若第一站淋巴结(SLN)没有转移，说明颈部其它淋巴结无癌细胞转移。已有研究也证实前哨淋巴结活检能够正确反映颈部淋巴结的状况，多数情况下SLN是颈部唯一存在隐匿性转移的淋巴结，对这部分早期老年口腔鳞癌患者无需行颈部淋巴清扫，本组20例中17例发现SLN，SLN没有转移而颈部其它淋巴结发生转移的仅一例(1/17)，也证实了上述观点。

颈部淋巴清扫的淋巴结较多，大约有数十枚，通常每枚淋巴结只用2至3切片来做组织学检查，其中大部分组织都没有做组织学检查，这是由于如果每枚淋巴结都做连续病理切片活检预测预测颈部淋巴结的转移状况，工作量大，现有病理条件根本无法做到，这就存在假阴性的可能，若只对数枚前哨淋巴结连续病理切片活检，既现实又最大可能避免了假阴性。相关研究也同样证实在SLNB中使用连续病理切片技术,可以提高发现SLN隐匿性转移的概率[5]。本组一枚常规病例检查阴性的淋巴结，随后采用连续病例切片检查证实存在隐匿性淋巴结转移，说明连续病理切片检查对微转移的诊断率明显提高，避免假阴性的发生。

同位素显像(SPECT)在指导老年口腔鳞癌淋巴隐匿转移中具有很好的临床应用及诊断价值。SLNB为早期老年口腔鳞癌患者提供了精确的临床分期，若SLNB阴性患者避免了颈部淋巴清扫手术，可减低传统手术造成的形态与功能的并发症，缩小了手术范围，明显提高了患者的生存质量。势必逐渐为临床所接受并使患者受益。但是需要值得注意的是SLNB对术者的技术要求很高，要求解剖清晰，技术娴熟，操作细致。由于手术操作有一定的盲目性,根据术者经验不同,存在假阴性的可能[6,7]，本组病例也发现1例类似情况。但因同位素显像(SPECT)法操作贵的设备及放射性药物等缺点不易推广，尽管目前尚存大样本的证实上述结果,但同位素显像(SPECT)定位的SLNB还是具有较好的临床应用价值。

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