胡新亚，李芳

云南省曲靖市第一人民医院外科（曲靖655000）

2003年—2007年，我们采用耻骨直肠肌挂线快速松解法治疗耻骨直肠肌综合征37例，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

本组共37例，男25例，女12例；年龄27～69岁，平均47.6岁。病程0.5～15年，平均2.8年。均为缓慢进行性加重的排便困难或排便时间延长，长期用药治疗无效,经排粪造影、结肠传输试验及肛门直肠测压检查,排除慢传输型便秘或混合型便秘。耻骨直肠肌肥厚痉挛37例，伴直肠前突3例，伴直肠黏膜内套叠4例。

2 治疗方法

骶麻或硬膜外麻醉，侧卧位。指法缓慢扩肛约5 min，至4指能同时插入肛管。左手食指在肛内做引导，食指尖抵住痉挛硬化之耻骨直肠肌上缘，右手持中弯血管钳从肛门后正中6点位齿线处进入，向上钝性分离耻骨直肠肌下缘及后缘。然后连带挑起周围肥厚硬化之纤维带，在肛内左手食指引导下，中弯钳尖从耻骨直肠肌上缘直肠壁刺出，

钳尖带入4根橡皮筋通过耻骨直肠肌，将4根橡皮筋并拢，两端收紧至极限，7号丝线双重结扎固定。自齿线向下做一狭长梭状切口，切开皮肤、皮下及部分内括约肌，并向肛缘外延长切口2 cm，便于引流。合并直肠内套叠者，行直肠黏膜柱状缝扎、黏膜下硬化注射术；直肠前突行经阴道直肠前突修补术。

术后控制排便24 h，常规使用抗生素预防感染。挂线橡皮筋2～4 d脱落。手术次日起每晚用甲硝唑注射液80 mL保留灌肠，连用5 d。每天常规坐浴、切口换药。

3 治疗结果

疗效评定标准：治愈为排便通畅，排粪造影正常；显效为临床症状明显改善，排粪造影好转；有效为排便困难改善，排粪造影无明显改变；无效为症状、体征、排粪造影无明显改善。

本组37例手术术后排便阻塞、排便不尽感消失。创口愈合时间12～27 d，平均15.8 d。无切口感染、出血、大便失禁等并发症。随访0.5～2年，平均1.2年。治愈30例（81.1%），显效3例（8.1%），有效2例（5.4%），无效2例（5.4%），总有效率94.6%。

4 讨论

耻骨直肠肌综合征是以耻骨直肠肌痉挛性肥大、盆底出口梗阻为特征的排便障碍性疾病，是耻骨直肠肌反常性收缩和耻骨直肠肌肥厚两种病理变化同时存在的复杂的病理变化过程。其真正病因目前尚不明确,主要有感染、先天性耻骨直肠肌痉挛肥厚、盆底痉挛、医源性损伤等,多数学者认为与肛门直肠的急慢性炎症有关。手术治疗耻骨直肠肌综合征目前被认为是最有效的方法,包括耻骨直肠肌部分切除术、耻骨直肠肌离断术、耻骨直肠肌缝合术及耻骨直肠肌切断反转包埋术，其中以耻骨直肠肌部分切除术应用最多，近期疗效满意，但远期效果不令人满意[1]。常规手术不同程度存在手术操作复杂、切口感染、迟缓愈合等弊端。

我们采用耻骨直肠肌挂线快速松解法治疗耻骨直肠肌综合征，利用中医传统挂线疗法的优势，手术操作简便。先钝性分离耻骨直肠肌，将其与周围肥厚硬化之纤维带采用4根橡皮筋并拢挂线，并将橡皮筋收紧至极限，高强度快速松解挂线组织，使术后橡皮筋在2～4 d内脱落，达到快速切割松解耻骨直肠肌的效果，避免了术后耻骨直肠肌断端粘连、松解不全而影响疗效。齿线以下做一狭长梭状切口，切开部分内括约肌并向肛缘外延长切口2 cm，可作引流之用；配合术后甲硝唑保留灌肠，预防断端感染及出血。通过以上治疗，有效解除了因耻骨直肠肌痉挛、肥厚而导致的出口梗阻，术中对其他相关的出口梗阻型疾病一并处理，近远期疗效满意。

治疗要点：⑴充分游离耻骨直肠肌后再挂线。由于耻骨直肠肌挂线为非直视下操作，挂线前先用用一指尖抵住耻骨直肠肌上缘，弯钳钝性分离下缘及后缘，充分游离并松解其与周围的粘连后，再将耻骨直肠肌及其周围肥厚硬化之纤维带挂线，可有效地避免漏挂、误挂或因挂线脱落后周围再度粘连影响挂线效果。⑵采用4根橡皮筋挂线。挂线快速松解法介于急性切开和亚急性切开之间，采用4根橡皮筋并拢，两端收紧至极限挂线，满意达到了快速切割松解效果，使挂线橡皮筋在术后2～4 d内脱落。我们通过临床观察对比，认为4根橡皮筋挂线强度及力量明显优于2根。⑶指法扩肛，切断部分内括约肌。指法扩肛，只切断部分内括约肌，既能有效松解肛管，提高疗效，而又不至出现术后肛门失禁。⑷术后局部治疗，预防感染。由于橡皮筋术后短期内脱落，使用甲硝唑保留灌肠，可预防橡皮筋脱落期局部感染及出血。

[1]贾山.耻骨直肠肌综合征的治疗探讨[J].医学研究通讯，2005，34（11）：54.