菅志远 兰明银 周猛 赵艳梅

·论著·

闭合性胰腺损伤21例的诊治分析

菅志远 兰明银 周猛 赵艳梅

目的探讨闭合性胰腺损伤的诊断治疗方法。方法对近5年来收治并行手术治疗的21例闭合性胰腺损伤的临床资料进行回顾性分析。结果21例患者中3例为单纯胰腺损伤，18例为合并腹腔内其他脏器损伤。根据胰腺损伤分级标准，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级损伤的例数分别为4、7、5、3、2例，仅有9例患者术前通过CT获得诊断，11例术中探查确诊，1例第一次手术时漏诊。手术方式采用局部引流或清创缝合后引流8例，连同脾脏的胰体尾切除5例，保留脾脏的胰体尾切除3例，近侧断端封闭、远侧断端胰腺空肠吻合3例，十二指肠憩室化加局部引流1例，胰十二指肠切除1例。12例手术后完全治愈，5例术后并发胰瘘，2例形成假性囊肿，均经引流而治愈，死亡2例。结论胰腺闭合性损伤术前误诊率高，应尽可能采用CT检查以明确诊断；术中需仔细探查，选择简单、有效的手术方式，保证引流通畅是治疗成功的关键。

胰腺； 创伤和损伤； 诊断； 治疗

因为胰腺位置特殊，受到损伤的机会相对较少。然而近年来随着交通事故的增多，腹部闭合性损伤时出现胰腺损伤的患者比例有所增加。虽然目前胰腺外伤的诊断和处理水平已经有明显改善，但术前诊断仍较困难，治疗相对棘手，不适当的处理往往引起严重的并发症，甚至导致患者死亡。本文对我院近5年来收治并行手术治疗的21例胰腺外伤患者的临床资料进行回顾分析。

资料与方法

一、一般资料

我院自2004年7月至2009年6月间共收治并经手术治疗的闭合性胰腺损伤患者21例，其中男性15例，女性6例，年龄19～53岁，中位年龄35岁。受伤原因：车祸伤12例，其中有明确的上腹部撞击伤者为7例；上腹部受到压迫或打击致伤者5例；高处坠落伤者4例。根据剖腹探查术中所见，以1990年美国创伤外科协会脏器损伤委员会提出的胰腺损伤分级方法为标准，定为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级损伤的例数分别为4、7、5、3、2例。21例患者中仅有3例为单纯胰腺损伤，其他18例均合并腹腔内其他脏器损伤。其中合并脾破裂5例，同时合并脾破裂和结肠穿孔1例，肝破裂4例，肝脾同时破裂1例，空回肠穿孔3例，网膜或肠系膜血管破裂出血2例，肾脏挫裂伤1例，十二指肠破裂1例。同期因腹部开放性损伤导致的胰腺损伤或诊断为胰腺损伤而未行手术治疗以及在其他医院经手术治疗后转入我院的患者均未纳入本研究。

二、临床表现及诊断

患者受伤到入院的时间30 min～2 d不等。入院时21例患者均有不同程度的腹痛，其中有明显的上腹部疼痛或全腹部疼痛者13例，腰背部疼痛者3例，出现恶心、呕吐者11例，12例有不同程度的心慌、口渴表现。16例患者的心率在90次/min以上，11例患者的收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或脉压差<20 mmHg，考虑存在低血容量性休克。21例患者均在术前常规行腹腔穿刺检查，16例抽出不凝固血液，2例抽出淡黄色浑浊液体；均在术前常规行床边腹部B超探查，17例报告胰腺显示不清，3例显示胰腺挫裂伤可能，1例显示胰腺连续性中断。10例患者术前行上腹部CT扫描，7例显示胰腺裂伤或断裂，2例显示胰腺周围血肿，1例未见明显异常。15例血淀粉酶升高，其中5例升高大于正常值上限的2倍。术前明确诊断或怀疑胰腺损伤者9例，其他12例患者均未考虑到胰腺损伤的可能。

三、手术探查及手术方式

3例术前CT明确诊断为胰腺断裂而行单纯胰腺手术治疗，其他18例均因失血性休克、腹膜炎症状加重或合并此类症状而行剖腹探查术。除9例术前明确或怀疑胰腺损伤外，11例均因术中发现胰腺周围血肿或其他征象，在探查胰腺后诊断为胰腺损伤。另外1例患者因失血性休克、血尿而行剖腹探查，第一次手术时见网膜血管破裂，腹腔内积血2000 ml，左上腹腹膜后血肿，腹腔探查并止血后，腹膜后血肿无明显增大，且尿液转为清亮，术中经相关科室会诊后考虑左肾挫裂伤，出血已经停止而建议不打开血肿探查，仅打开肝胃韧带探查胰头，局部置放引流。术后患者出现左上腹及左腰部疼痛，第二天行CT检查发现胰体尾断裂，再次急诊手术证实。

除常规处理腹腔其他脏器合并伤外，胰腺损伤的手术方式包括4例诊断为Ⅰ级损伤者均行单纯引流；7例Ⅱ级损伤者因3例位于胰体尾且同时合并脾脏破裂而行连同脾切除的胰体尾切除，3例行胰腺清创缝合并局部引流，1例因胰头部严重挫伤并严重的肝破裂，在肝叶切除并修补后，术中采用胃肠减压管灌注美兰未见十二指肠瘘而仅行局部引流；包括第一次手术漏诊的5例Ⅲ级损伤患者中2例行保留脾脏的胰体尾切除，2例连同脾切除的胰体尾切除，另1例行胰腺近侧断端封闭、远侧断端胰空肠吻合术；3例Ⅳ级患者2例行胰腺近侧断端封闭、远侧断端胰空肠吻合，另1例行保留脾脏的胰体尾切除；1例合并十二指肠损伤的Ⅴ级胰腺损伤患者行十二指肠修补、憩室化并置放多根引流，另1例因家属强烈要求而在休克纠正后直接行胰十二指肠切除术。

结 果

21例患者中完全治愈12例。死亡2例，其中1例患者仅为胰腺Ⅱ级损伤，但合并有严重肝破裂及硬膜外出血，术后第2天行硬膜外开窗引流，出现肺部及右膈下感染、应激性溃疡致消化道出血，最终于术后第6天因多器官功能衰竭死亡；另1例为行胰十二指肠切除的患者术后出现胰瘘、消化道及腹腔出血而死亡。其余19例中出现胰瘘5例，包括Ⅰ级损伤行单纯引流者1例，Ⅱ级行胰腺清创缝合并局部引流者2例，Ⅲ级行胰体尾切除者1例，Ⅳ级行远侧断端空肠吻合者1例，均经有效引流而自愈。另有1例考虑为Ⅱ级损伤行清创缝合的患者及1例行十二指肠憩室化的患者术后出现假性囊肿，均在2月后经再次内引流治愈。

讨 论

由于胰腺位置深在，且往往合并腹腔内其他脏器损伤，缺乏典型的临床表现，故对胰腺闭合性损伤术前快速诊断相对困难，漏诊率较高。本组21例患者术前仅有9例诊断或疑诊有胰腺损伤。血清淀粉酶测定对胰腺损伤的敏感性和特异性均较差，本组仅有5例患者血清淀粉酶水平升高至正常值上限2倍以上，而另有6例患者血清淀粉酶水平正常，因此术前血清淀粉酶测定对胰腺损伤诊断价值不大[1-2]。腹部损伤患者往往出现肠管积气，因此超声的阳性率亦不高[3]，本组仅有1例明确诊断胰腺断裂，3例怀疑合并胰腺损伤。近年来CT对胰腺损伤诊断的价值得到了多数学者的认可[2,4]。本组术前有10例患者行CT检查，7例明确诊断合并有胰腺损伤；而1例因考虑存在失血性休克，术前术中均未诊断胰腺损伤者，术后CT证实胰腺损伤而再次手术。因此我们认为，对于腹部钝性伤的的患者，在条件许可的情况下，术前尽量常规行腹部CT扫描。

对于腹部钝性伤的患者，若术中发现胰腺或十二指肠周围存在血肿，即要警惕胰腺损伤的可能，均需打开胃结肠韧带全程显露胰腺进行探查，必要时行Kocher切口，将十二指肠游离，充分探查胰腺后方，以免漏诊胰腺损伤。本组1例患者因考虑后腹膜血肿可作为肾脏损伤的压迫止血结构而未完全显露胰腺进行探查，结果术中漏诊胰腺损伤，给我们教训深刻。

对于明确Ⅰ、Ⅱ级的胰腺损伤患者，可行单纯引流术或清创缝合后局部置放引流管，往往可取得理想的治疗效果。即使术后出现胰瘘，往往经短期的引流后可以自愈。需要引起重视的是，对于Ⅱ级损伤的判断一定要准确，要尽可能地排除主胰管的损伤。本组1例术中考虑无主胰管损伤而行单纯缝合引流的Ⅱ级损伤者，术后胰瘘较重，并形成巨大的假性囊肿，动态观察2个月无明显减小并反复疼痛，最终二次手术行囊肿内引流后治愈。

对于Ⅲ级和Ⅳ级的胰腺损伤，可考虑行连同脾脏或保留脾脏的胰体尾切除、近侧断端封闭及远侧断端胰腺空肠内引流术或胰管内支架植入等手术方式，具体需根据胰腺损伤的位置以及技术水平综合判断。目前国外将胰管内支架植入作为胰腺损伤的有效治疗手段，但出现胰瘘的概率较高，部分学者并不将其作为首选[5]。本组病例均未采用此法。近侧断端封闭及远侧断端胰腺空肠内引流术时，需保证远侧断端彻底清创，以防局部胰腺坏死或血供障碍出现吻合口或胰瘘。本组共有3例患者行此种术式，术后发生胰瘘1例，经有效引流治愈；而行胰腺体尾部切除的6例患者中，仅有1例发生胰瘘。因此我们认为，对于主胰管断裂患者或胰腺尾部损伤较重者，在保证胰腺内外分泌功能的情况下，以胰体尾部切除为最安全有效的治疗措施[4]。需要引起重视的是，在行胰体尾切除时，应尽可能地保留脾脏[3],但需注意观察脾脏的血供情况。本组共有3例在行胰体尾切除时，成功保留脾脏，术后未见明显异常。

对于胰腺的Ⅴ级损伤，因有较高的病死率，多数学者不主张行急诊胰十二指肠切除，我们也认为十二指肠憩室化加局部引流术对于此类患者更为合适[2-3,5]，即使术后出现胰瘘或假性囊肿，往往可通过二次手术治愈。本组1例不合并十二指肠损伤的Ⅴ级损伤患者，采用了急诊胰十二指肠切除术，最终出现多种并发症导致死亡，而另一例合并十二指肠损伤的患者，采用简化的十二指肠憩室化加局部引流，经二次手术治愈。无论采取何种手术方式,手术结束时应安置多根引流管,充分有效地腹腔引流是保证胰腺手术效果的重要措施。

[1] Adamson WT,Hebra A,Thomas PB,et al.Serum amylase and lipase alone are not cost-effective screening methods for pediatric pancreatic trauma.J Pediatr Surg,2003,38:354-357.

[2] 蓝祥海, 董洪亮,周业江,等.闭合性胰腺损伤的诊断和治疗.中国普通外科杂志，2004，767-769.

[3] 缪丁丁，程新生，刘爽，等.胰腺损伤16例诊治分析.中华创伤杂志，2006,22:230-231.

[4] Teh SH,Sheppard BC,Mullins RJ,et al.Diagnosis and management of blunt pancreatic ductal injury in the era of high-resolution computed axial tomography.Am J Surg,2007,193:641-643.

[5] Lin BC,Chen RJ,Fang JF,et al.Management of blunt major pancreatic injury.J Trauma,2004,56:774-778.

2010-02-04)

(本文编辑：屠振兴)

Diagnosisandtreatmentof21bluntpancreatictraumapatients

JIANZhi-yuan,LANMing-yin,ZHOUMeng,ZHAOYan-mei.

DepartmentofGeneralSurgery,TaiheHospital,YunyangMedicalCollege,Shiyan442000,China

JIANZhi-yuan,Email:jzyuan@tom.com

ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment of the blunt pancreatic injury.MethodsThe clinical data of 21 blunt pancreatic trauma patients admitted to our hospital in the past 5 years were analyzed retrospectively.Results3 of 21 patients were simple blunt pancreatic injury, while the other 18 patients were complicated with other abdominal organs injuries. According to the grading criteria, the number of Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ, Ⅴ grade injury were 4, 7, 5, 3 and 2 cases, respectively, and only 9 patients were diagnosed by CT before operation, and the diagnosis was confirmed during the operation in 11 patients, and 1 was misdiagnosed in the first operation. Single drainage or debridement and drainage were performed in 8 cases and distal pancreatectomy with and without spleen were performed in 5 and 3 cases, respectively, and 3 patients

pancreaticojejunostomy, 1 received Whipple operation, the other 1 case underwent duodenorrhahy and diverticulation. The mortality rate was 9.5% (2/21), and the complications of pancreatic pseudocyst and fistula developed in 2 (9.5%, 2/21) and 5 (23.8%, 5/21) cases respectively, and they were cured by drainage, while the other 12 were cured completely.ConclusionsThe preoperative misdiagnosis rate of pancreatic trauma is high; CT scan should be used to confirm the diagnosis. Careful pancreatic exploration is mandatory and simple and effective surgical procedures with effective drainage is important for treatment success.

Pancreas; Wounds and injuries; Diagnosis; Treatment

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.06.005

442000 湖北十堰，湖北省十堰市郧阳医学院太和医院普外一科

菅志远，Email：jzyuan@tom.com