马风芹

(泰安市妇幼保健院 山东 泰安 271000)

重度子痫前期疾病严重威胁母婴的健康，是导致产妇死亡的主要原因之一，常常需行剖宫产终止妊娠。剖宫产时,因手术、麻醉的应激反应以及术后伤口疼痛、子宫收缩疼痛的刺激,常使患者病情不易控制,严重者甚至诱发产后子痫、心衰、脑血管意外等严重并发症。我们将舒芬太尼硬膜外自控镇痛(PECA)用于重度子痫前期患者剖宫产术后镇痛，并与传统镇痛方法肌肉注射盐酸哌替啶进行比较，观察其镇痛效果、对病人生命体征(血压、心率、血氧饱和度)和应激激素的影响及产后严重并发症和产后出血的发生情况。以评价舒芬太尼硬膜外自控镇痛(PECA)对重度子痫前期患者剖宫产术后的临床疗效。

1 资料与方法

1.1病例选择 选自2008年12月至2009年12月产科收治以剖宫产术终止妊娠重度子痫前期病人64人，无凝血功能障碍, 无原发性高血压、糖尿病、慢性肾炎等疾病,无硬膜外麻醉禁忌证。ASA (美国麻醉协会)分级Ⅱ—Ⅲ，手术在腰—硬联合麻醉下完成，资料完整者。

1.2病例分组 入选病人随机分为两组，每组32人，将其分为观察组和对照组。

1.3麻醉方法 两组患者均未用术前药, 入室后开放上肢静脉通路, 左侧卧位，于L2～3间隙行腰-硬联合麻醉穿刺针穿刺，见脑脊液后注入布比卡因7—7.5 mg，然后置硬膜外导管。术中常规监测无创血压(BP ) 、心率(HR) 、心电图( ECG) 和血氧饱和度( SpO2) 。

1.4镇痛方法 术毕观察组从硬外管注入2%利多卡因3—5ml，根据麻醉平面的高低以确认硬膜外导管植入的位置，然后舒芬太尼50 μg以生理盐水稀释到5 ml作为负荷量，后连接微电脑BCDB - 100镇痛泵(上海博创公司) 行病人自控硬膜外镇痛( PCEA) 。镇痛液配方为舒芬太尼100 μg、布比卡因125 mg加生理盐水稀释到100 ml 。PCEA设置为背景流速2 ml/h,锁定时间15 min,自控量0.5 ml/次, 维持时间48 h。对照组术毕硬外腔不用任何药物,直接拔除硬膜外导管后回病房,必要时肌注哌替啶50 mg镇痛。两组病人术后根据病情应用硫酸镁、杜冷丁、安定、心痛定、速尿等药物治疗。

1.5观察项目

1.5.1记录两组患者在年龄、孕前体重、孕周、孕产次，术前血压、术前严重并发症、手术时间及术中用药量。

1.5.2观察两组病人术后48 h 内镇痛效果，同时记录病人有无呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、头晕等不良反应。

1.5.3观察两组病人术前、术毕、术后2 、6 、12 、24 、48 h 产妇的循环动力学情况:血压(平均动脉压MAP) 、心率(HR)及血氧饱和度( SpO2)。

1.5.4观察两组病人术前、术毕、术后2 、6 、12 、24 、48 h 血液应激激素含量：去甲肾上腺素NE、肾上腺素E、促肾上腺皮质激素释放激素ACTH、血管紧张素Ⅰ。

1.5.5观察两组病人术后48 h镇静、镇痛、解痉、降压药物使用情况：安定、盐酸哌替啶、心痛定、硫酸镁等。

1.5.6观察两组病人术后48 h严重并发症(指术后48 h 新发心衰、先兆子痫和子痫、脑出血、产后出血等严重并发症)及阴道流血量。

1.5.7观察记录两组病人术后开奶时间、肛门排气时间。

1.6镇痛疗效判定标准 镇痛效果采用视觉模拟评分法(VSA)进行评估, 0分为无痛, 10分为剧痛, < 3分为优, 3～5分为良, > 5分为差。观察记录术后病人2 、6 、12 、24、48 h VAS评分。

2 结 果

两组患者在年龄、孕前体重、孕周、孕产次，术前血压、术前严重并发症、手术时间及术中用药量等方面差异无统计学意义(P均>0.05) 。

2.1两组镇痛效果比较：两组病人术后2、6、12、24、48 h VAS评分有显著差异(P< 0.01),观察组镇痛效果明显优于对照组，见表1。

表1 两组术后不同时间的镇痛效果比较评分)

注：#组间比较，P<0.01

2.2两组应激激素 去甲肾上腺素NE、肾上腺素E、促肾上腺皮质激素释放激素ACTH、血管紧张素Ⅰ术前、术毕及术后2、6、12、24、48 h比较 ：术前及术毕时两组NE、E、ACTH、I 比较均无显著性差异(P﹥0.05)，术后2 、6、12、24、48 h两组NE、E、ACTH、I比较均有显著性差异，观察组应激激素水平明显低于对照组，(P<0.01)，并随着时间的推移呈现进行性下降趋势，对照组下降不明显，甚至NE呈现逐渐上升趋势；两组术毕时NE、E、ACTH、I和术前比均无显著差异性(P﹥0.05)，观察组术后2 、6、12、24、48 h 时 NE、E、ACTH、I 和术毕时比较均有显著性差异，呈明显降低(P<0.01)， 对照组术后2 、6、12、24 h时NE 和术毕时比较有显著性差异，NE水平较术毕时明显升高(P<0.01)，术后48h时NE水平和术毕时比较无显著性差异(P﹥0.05)，对照组术后2 、6、12、24、48 h时E、ACTH、I和术毕时比较无明显变化，(P﹥0.05)，见表2。

表2 两组病人不同时间的应激激素的比较

注：组间比较，#，P<0.01；△，P<0.05；☆，P>0.05。组内比较，术毕时与术前比较★，P<0.01；◆，P>0.05；术后2小时各时段与术毕时比较▲，P<0.01；※，P<0.05，⊙，P>0.05

2.3两组平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)术前、术毕及术后2、6、12、24、48 h比较 ： 术前及术毕时两组MAP、 HR、SPO2比较均无显著差异(P>0.05)，术后2、6、12、24、48h两组MAP、HR、SPO2比较均有显著差异(P<0.01或P<0.05)：观察组MAP与对照组比较下降明显，(P<0.01或P<0.05)，SPO2明显高于对照组，(P<0.01)，HR明显低于对照组，(P<0.01或P<0.05)；两组MAP、HR术后与术前比较均明显降低，有极显著差异(P< 0.01),而两组SPO2术前术后变化不明显，(P>0.05)；观察组MAP、HR、 SPO2术后2、6、12、24、48 h与术毕时比较均无明显差异，(P>0.05)，随时间的推移MAP控制平稳，对照组MAP、 HR、 SPO2术后2、6、12、24 h与术毕时比较均有显著差异：自术后2 h开始MAP明显上升、HR增快、SPO2降低(P<0.01或P<0.05)，见表3。

表3 两组不同时间MAP、HR、SPO2的比较

注：组间比较，#，P<0.01；△，P<0.05；☆，P>0.05。组内比较，术毕时与术前比较★，P<0.01；◆，P>0.05；术后2小时各时段与术毕时比较▲，P<0.01；※，P<0.05，⊙，P>0.05

2.4两组术后2 、24 、48 h 的阴道流血情况、开奶时间及肛门排气时间比较：

两组术后2、24、48 h阴道流血量比较,观察组均明显少于对照组，差异显著(P均<0.01);两组病人开奶时间比较，观察组明显短于对照组，(P<0.01);两组病人肛门排气时间比较，观察组明显短于对照组，差异显著(P<0.05)，见表4。

2.5两组术后48小时镇痛、镇静、解痉、降压药物应用情况比较显示：观察组术后应用镇痛、镇静、解痉、降压药物的人数及术后总并发症发生率明显低于对照组，差异显著，(P均<0.01)见表5。

表4 两组术后2 、24 、48 h 的阴道流血量、开奶时间及肛门排气时间比较

注：#组间比较，P<0.01，△组间比较P<0.05

表5 两组术后48 h镇痛、镇静、解痉、降压药使用及并发症发成情况比较(n=32)

注：#组间比较，P<0.01，☆组间比较P>0.05

3 讨 论

重度子痫前期严重威胁母婴的健康，目前仍是导致围产儿和孕产妇死亡的主要疾病之一[1]。对重度子痫前期患者，产科处理多采用剖宫产术方式终止妊娠，但剖宫产手术、麻醉的应激反应以及术后伤口疼痛及子宫收缩疼痛的刺激,使血中儿茶酚胺等应激激素分泌急剧增加，外周血管继续痉挛,引起血压持续增高，严重时可发生产后子痫、心功能不全甚至脑血管意外。目前临床上预防治疗重度子痫前期疾病及并发症原则是解痉、镇静、降压、扩容和利尿。对于术后疼痛，传统的镇痛方法术后肌注盐酸哌替啶，不仅镇痛时间短，镇痛效果有限，需增加注射次数，而且使用后还有部分病人出现心血管兴奋的副作用[2]。我们用舒芬太尼硬膜外自控镇痛作为治疗重度子痫前期的方法可以明显降低病人应激激素肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、促肾上腺皮质激素(ACTH)和血管紧张素I的释放，和对照组比较差异显著，P﹤0.01。术后2小时起下降幅度明显，P﹤0.01。舒芬太尼持续硬膜外自控镇痛对重度子痫前期患者血压控制明显，和对照组比较，差异显著，P﹤0.01。其对血压的影响,是通过舒芬太尼的强大的镇痛、镇静作用，及PCEA持续缓释舒芬太尼实现的，一方面引起应激激素水平的迅速下降，另一方面交感神经被抑制,使被阻滞区域内的容量和阻力血管扩张。从而观察组病人血压得到稳定控制，生命体征各项指标和对照组比较血压下降明显、脉搏平稳、血氧饱和度也有明显升高。

本研究显示舒芬太尼持续硬膜外自控镇痛：镇痛效果满意，病人可控性强。无一例发生呼吸抑制、过度镇静、呕吐和皮肤瘙痒等症状。并且观察组病人术后应用镇静、解痉药物和对照组比较明显减少P<0.05。舒芬太尼的良好镇痛效果是和舒芬太尼药物特性有关，Stathl[3]等发现舒芬太尼对阿片受体的亲和力比芬太尼强12～17 倍，因其脂溶性高，易通过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔与原位脊髓的阿片受体结合发挥药效，其镇痛强度约为芬太尼的 5～10 倍，作用持续时间为芬太尼的 2 倍，并且具有起效快、不引起组胺释放、对心血管系统功能影响小的特点。吴镜湘等[4]研究发现，应用舒芬太尼硬膜外镇痛比传统的吗啡或者芬太尼硬膜外镇痛对于剖宫产术后镇痛有着明显的优势。

另外本研究显示观察组病人术后严重并发症比对照组明显减少，P﹤0.01，观察组平均出血量也明显少于对照组，P﹤0.01，其原因是良好的术后镇痛效果，血压的平稳，镇静、解痉、镇痛药物应用的减少有利于病人病情转归，并发现观察组开奶时间及肛门排气时间也较对照组明显缩短，推测原因可能是，PCEA镇痛液含有的布比卡因能抑制肠道的交感神经，提高迷走神经张力，促进肠蠕动功能的恢复；且胃肠道血管扩张，血液供应丰富，亦有利于肠道功能的恢复，从而使术后排气时间缩短[5]。

该镇痛方法操作简单，不必专人管理。所需费用并不昂贵。对重度子痫前期病人剖宫产术后采用舒芬太尼硬膜外镇痛, 可有效控制术后48 h 内的血压，具有镇痛和镇静作用，从而降低产后严重并发症的发生率，对提高重度子痫前期孕妇围手术期的安全性有积极作用，具有很高的临床应用价值，值得临床推广。

[1] 丰有吉，沈铿，等.妇产科学[M].人民卫生出版社，2005.74.

[2] 张国仪,王作豪,邵大国,等.临床各科最新药物手册[M].北京:科学出版社, 1995. 60.

[3] 李捷萌，陈彦青，刘荣国，等.舒芬太尼在腹腔镜胆囊切除术术后静脉自控镇痛的应用[J].临床麻醉学杂志，2006，22：953-954.

[4] 吴镜湘，陈明，赵丽丽，等.剖宫产术后舒芬太尼硬膜外镇痛的疗效观察[J].临床麻醉学杂志，2006，22：459-460.

[5] 江明性,杨藻宸.药理学[M].第3 版.北京:人民卫生出版社,1992.134.