刘铁利，董 越，王 晶，葛 莹，伍建林

滑膜软骨瘤病(synovial chondromatosis) 由Leannac 1813 年首次描述,1958 年由Jaffe 使用目前的命名，也有的称其为滑膜骨软骨瘤病[1]。以往通过其X线平片表现为特征性的多发同心圆状钙化可做出诊断，随着MRI检查在关节病变中的广泛应用，除了关节内游离体的显示，MRI在显示关节内外软组织结构方面也具有非常明显的优势，其在滑膜软骨瘤病的诊断中受到关注[2，3]。本研究收集了15例经病理证实的滑膜软骨瘤病患者资料，分析其MRI影像学特征并与病理学检查对照，探讨MRI在滑膜软骨瘤病中的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2005年12月～2009年12月大连医科大学附属第一医院经手术病理证实的滑膜软骨瘤病患者15例。其中，男10例，女5例，年龄27～75岁，中位年龄42岁。膝关节7例，髋关节5例，肘关节、肩关节及踝关节各1例。所有患者中有明确外伤史的9例。临床表现15例患者均有关节疼痛，关节肿胀10例，活动受限10例，其中弹响及绞锁7例，均发生在膝关节。实验室检查无阳性发现。

1.2 影像学检查方法

所有患者均进行X线和MRI检查。MRI检查使用Signa 1.5T MR/i MRI扫描仪,T1WI(360-450 ms/12-15 ms),T2WI(3,200-4,400 ms/67-85 ms,回波链8),FS-PD(2,000-2,200 ms/20-40 ms)，FS-T2WI(3,200-4,400 ms/67-85 ms,回波链6)。4 mm层厚，1 mm间隔，矩阵 256×192；10例患者行增强检查，脂肪抑制的FSPGR、T1WI，根据患者体重给予造影剂马根维显10～15 mL。由两位经验丰富的影像诊断医生对影像资料进行评价后，与一名病理医生对照病理结果进行分析，评价MRI在滑膜软骨瘤病的诊断和分期中的价值。

1.3 病理分期

采用Milgram分期和诊断标准[2]：Ⅰ期，滑膜增生、充血，滑膜在镜下可以见到软骨化生或软骨小体，不伴有关节内游离体；Ⅱ期，滑膜增生、充血，关节内游离体并与增生的滑膜相连，并伴有关节内游离体；Ⅲ期，滑膜改变轻微或没有滑膜的改变，关节内大量游离体。

2 结 果

2.1 病理改变

根据Milgram分期，Ⅰ期2例，关节内无明确游离体，滑膜绒毛状或结节状增厚、充血，滑膜表面灶性或弥漫性多结节，呈软骨化生。Ⅱ期11例，关节内大量游离体，部分游离体与滑膜相连，滑膜表现同Ⅰ期。Ⅲ期2例，滑膜轻度增厚，仅有轻度的淋巴细胞浸润和纤维增生；关节内游离体数量不等，部分游离体较大。滑膜镜检可见血管增生、淋巴细胞浸润，滑膜纤维母细胞化生为软骨细胞。游离体镜下特点为其核心由典型的环簇状软骨细胞结节组成；各软骨细胞结节间有纤维结缔组织间隔，软骨结节可钙化；游离体周边可见滑膜组织(图1)。

图1 病理切片显示关节表面增生的滑膜内可见透明软骨岛Fig 1 Hyaline cartilage island was observed in thickening synovium of joint

2.2 MRI表现与病理的相关性

2.2.1 MRI影像：滑膜软骨瘤病表现为滑膜增厚、关节内游离体、关节积液和关节退行性改变。所有病例均见滑膜不同程度增厚，2例为均匀性增厚，其余13例为滑膜表面灶性或弥漫性多结节状增厚；所有病例滑膜均有明显的强化，7例为明显的结节状强化。13例存在关节内游离体，有两种表现，8例T1WI低信号，T2WI为等信号，T2WI抑脂和GR-T2*抑脂序列为略高信号，5例游离体为T1WI、T2WI高信号，抑脂序列等信号，边缘可有低信号环，两类结节增强后均可见到结节表面有环状强化(图2、3)。所有患者有较明显的关节腔或周围滑囊的积液。3例患者有退行性骨关节病的表现：关节间隙变窄，关节软骨面变薄，关节面下多个囊变区。

2.2.2 与病理学的相互关系：Milgram I期的患者X线平片均为阴性，MRI表现为滑膜呈显著的绒毛状或结节状增厚，具有软骨的信号特征，GR序列呈高信号，增强后有明显强化，同时伴有明显的关节腔和关节周围滑囊的积液，骨质结构没有异常，关节腔内没有见到明确的游离体。MilgramⅡ期的患者X线平片1例为阴性，其余均可见多发的高密度结节，MRI滑膜改变与Ⅰ期相似，关节内可见多量的游离体，多数结节T1WI为低信号，T2WI等信号，T2WI和GR-T2*抑脂序列高信号，少数较大结节表现为T1WI、T2WI高信号，抑脂序列等信号，增强扫描结节表面有轻度强化。Milgram Ⅲ期患者，MRI显示滑膜增厚程度较Ⅰ和Ⅱ期不明显，关节内游离体多较大，多数游离体为T1WI、T2WI高信号，抑脂序列等信号，边缘可有低信号环，少数表现为T1WI为低信号，T2WI等信号，T2WI和GR-T2*抑脂序列高信号。

图2 左侧髋关节滑膜结节状增厚,T1WI、T2WI抑脂序列呈低信号(白箭头)，增强扫描滑膜强化明(黑箭头)，GR序列呈高信号；增强后滑膜和结节均有强化(黑箭头)Fig 2 Synovial chomdromatosis of left hip,MRI showed thickening synovium of low signal intensity on T1WI and FS-T2WI(white arrow),hyperintensity on GR sequence(white empty arrow),and significant enhancement on contrast enhanced T1WI(black arrow)

图3 左侧髋关节滑膜增厚T1WI、T2WI序列呈低信号，滑囊积液内结节表现为T1WI、T2WI序列等低信号，边缘可有低信号环(白箭头)，T1WI、T2WI高信号(空白箭头)，两类结节增强后均见环状强化(黑三角)Fig 3 Synovial chomdromatosis of left hip,MRI showed thichening synovium of low signal intensity and multiple nudules on T1WI and T2WI,and these nodules showed slightly low signal inteinsity (white empty arrow) with a low signal ring in the margin,or high signal intensity (white arrow) on T1WI and T2WI,and both of them showed ring enhancement(black triangle) on T1WI and GR sequence

3 讨 论

滑膜软骨瘤病发生于具有滑膜组织的关节囊或其腱鞘内，以在滑膜面形成软骨性或骨性软骨性小体为特征。病因不明，一般认为是滑膜化生引起。本病好发于30～50岁，男女均可发病，临床上以关节钝痛，随时间加重，可出现关节绞锁，运动障碍，有时可扪及关节游离体[4]。一般为单发关节病变，10%的病例双侧关节受累。最易累及膝关节，其次是肘、髋、肩、踝和腕关节，少见部位如足趾关节、颞下颌关节，本组与文献报道基本相符[5]。病变常伴有邻近滑膜囊和腱鞘受累，如髌上囊、髂腰肌囊。

滑膜软骨瘤病定义为以滑膜增生为主，伴有滑膜内结缔组织向软骨和骨组织化生的一种关节疾病。其病理诊断标准为关节内、关节周围或者腱鞘的滑膜增生，同时伴有软骨化生。滑膜表面或滑囊内存在软骨结节，少数有蒂与滑膜相连，称为悬垂体，多数脱落于关节腔内，称为游离体。每个悬垂体或游离体的中心为骨组织，外层为软骨，周围有纤维结缔组织包膜。软骨体的钙化和骨化过程大致与正常骨的软骨内化骨相似，来自滑膜的血管侵入钙化层而后成骨。有学者将其分为原发性和继发性两大类，原发性根据部位不同分为原发性关节内、原发性滑囊和原发性腱鞘滑膜软骨瘤病，继发性是关节在某些骨关节病的基础上而引起关节内游离体形成。

以往的研究表明滑膜软骨瘤病在X线平片上具有特征性的表现，可以见到关节间隙内或关节周围大小及形态相似或不同高密度结节，结节密度不均，典型结节表现为同心圆状，中心密度较低，周边为环状高密度的钙化或骨化影。这种特征性的表现使滑膜软骨瘤病的诊断相对容易，但是由于X线平片仅能显示关节内游离体和继发的骨质改变，但由于上述滑膜软骨瘤的特点为，对于滑膜的异常和早期未钙化的软骨结节X线平片却无法显示。

有文献报道MRI在显示关节内游离体和滑膜病变都具有特征性的显示[6-8]。游离体以软骨成分为主的结节表现为软骨的信号，骨性成分为主的表现为黄骨髓信号特征，骨性结节意味着结节存在的时间较长，更多见于Milgram Ⅲ期的患者；增强扫描两种结节的表面均可见到环状强化，这是滑膜软骨瘤病比较特征性的表现，是其他滑膜类病变所不具备的，主要由于来自滑膜的血管侵入软骨结节钙化层而形成。对于滑膜异常，特别是Milgram Ⅰ期的患者，由于缺乏关节内游离体，X线平片和CT诊断困难。本组病例中的两例Milgram Ⅰ期的患者均发生在髋关节，MRI可以很好的显示关节内和周围滑囊滑膜的结节状增厚，术前均只诊断为髋关节滑膜炎，回顾分析发现误诊的原因主要是对滑膜骨软骨瘤病的早期改变认识不足，没有注意到部分增厚的结节具有软骨的信号特征，在GR序列上呈现高信号，并有显著的强化。由于滑膜软骨瘤病的治疗以手术为主，主要解决疼痛症状，改善关节功能，应分别彻底切除滑膜及游离体。因此,术前确定游离体的数目、位置、滑膜病变的范围就显得尤为重要，而MRI能够显示X线平片所不能显示的游离体和滑膜病变。

滑膜软骨瘤病具有相对特征的MRI影像表现，同时可以提供更多关节内游离体和滑膜病变的信息，有助于术前明确病变范围和滑膜病变程度，对于X线平片阴性的Milgram Ⅰ 期病例也具有重要的诊断价值。

[1]徐文坚.滑膜软骨瘤病影像学诊断进展[J].中国中西医结合影像学杂志，2007，12(5)：473-475.

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