林 涛，苏 琪，张姝兰

(1.大连市友谊医院 肾内科,辽宁 大连 116001； 2.大连市中心医院 心电图室,辽宁 大连 116033)

慢性肾脏病(chronicity kidney disease，CKD)患者发生高血压的现象普遍，持续高血压是导致各种CKD进展及肾功能恶化的重要原因之一。控制高血压是首个被发现能显著延缓CKD进展的干预方法，也是至今为止肾脏保护的基本疗法。本研究主要观察替米沙坦治疗肾性高血压的动态血压变化特点。

1 资料与方法

1.1 临床病例

选择大连市友谊医院肾内科2008年1月～2009年6月收治的非透析的轻中度肾性高血压患者89 例。男52例，女37例，平均年龄(49.12±13.29)岁，根据K/DOQI指南，CKD定义为(1)肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)≥3个月，可有或无GFR下降，病理学检查异常或血、尿成分异常，或影像学检查异常；(2)GFR<60 mL·min-1/1.73 m2且≥3个月，不管有无肾脏损伤证据[1]。入选患者未服用降压药或者停药2周以上，血压的诊断标准为140 mmHg≤收缩压<180 mmHg，90 mmHg≤舒张压<110 mmHg。

1.2 研究方法

1.2.1 服药方法：入选患者均晨起服用替米沙坦片80 mg，1次/d，疗程4周，治疗期间停用其他影响血压的药物。治疗前后测定血、尿常规、电解质、血糖、血脂、肝肾功能、心电图等。替米沙坦片由勃林格殷格翰国际公司提供。

1.2.2 动态血压监测：所有病例均于服药前及服药后4周进行动态血压监测，采用便携式动态血压监测仪(Spacelabs 90207)记录早8：00～次日早8：00的血压。日间(6：00～22：00)间隔15 min，夜间(22：01～5：59)间隔30 min，自动充气测量。患者避免剧烈运动及情绪激动，计算24 h、日间、夜间收缩压(SBP)和舒张压(DBP)平均值，24 h、日间、夜间SBP和DBP的血压负荷值，24 h、日间、夜间SBP和DBP的血压变异性及SBP和DBP夜间下降率。动态血压负荷值为监测过程中，24 h SBP>130 mmHg(1 mmHg=0.133 KPa)、24 h DBP>80 mmHg,日间SBP>135 mmHg，日间DBP>85 mmHg,夜间SBP>125 mmHg 、夜间DBP>75 mmHg的百分率。以动态血压监测得到的24 h、日间、夜间SBP和DBP的标准差作为血压变异的指标。

1.3 降压疗效判定标准

参照卫生部“药物临床研究指导原则”规定：(1)显效：舒张压下降≥10mmHg并降至正常，或下降20 mmHg以上。(2)有效：舒张压下降未达10 mmHg但降至正常，或下降10～19 mmHg。(3)无效：未达上述水平者。

1.4 统计学方法

使用SPSS 15.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，对治疗前后的血压资料比较采用配对检验,疗效用百分率表示,降压总有效率为有效率+显效率,率的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前、后平均动态血压参数的比较

治疗后24 h、日间、夜间SBP和DBP平均值与治疗前比较差异有显著性意义(P<0.01)，见表1。显效35例(39.3%)、有效43例(48.3%)、无效11例(12.4%)，总有效率为87.6%。

2.2 治疗前、后动态血压负荷值的比较

治疗后24 h、日间、夜间SBP和DBP 负荷值与治疗前比较，差异有显著性意义(P<0.01)。见表2。

2.3 治疗前、后动态血压变异性及夜间下降率的比较

治疗后24 h、日间、夜间SBP和DBP的血压变异性及SBP、DBP夜间下降率与治疗前比较差异均有显著性意义。治疗后血压变异性明显减小(P<0.01)。夜间下降率用药后大于用药前(P<0.01或P<0.05)。见表3。用药前89例患者的动态血压曲线中，呈“勺型”血压曲线共33/89例(37.1%)，“非勺型”共56/89例(62.9%)，用药后31例 [55.3%(31/56)]的血压曲线由“非勺型”转变为“勺型”，勺型血压的比例71.9%(64/89)。

2.4 实验室检查

患者治疗前后血、尿常规、电解质、血糖、血脂、肝肾功能、心电图等比较均无明显变化。

3 讨 论

肾性高血压在肾脏疾病的治疗中占有重要的地位，严格控制血压在130/80 mmHg或以下[2]，对肾脏病的治疗及延缓肾功能的恶化具有十分重要的意义。选择降压药的种类时，首选具有延缓肾病发展的药物。

近年来的研究表明肾素血管紧张素系统(RAS)在高血压的形成和发展中起重要作用。血管紧张素(Ang) 是目前已知最强的内源性血管收缩因子之一,是参与维持和升高血压过程中的重要因素[3 ]。替米沙坦是一种高度选择性血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，它高度特异阻断血管紧张素Ⅱ受体而抑制肾素-血管紧张素系统，达到降压，保护靶器官的作用。

动态血压监测可提供日常活动和睡眠时的血压信息，可提供血压升高占测量总数的百分比及睡眠时血压降低的程度等信息。本研究结果显示肾性高血压患者用替米沙坦治疗4周后，24 h、日间、夜间SBP和DBP的平均值和血压负荷值都明显降低，总有效率为87.6%。说明替米沙坦对轻中度肾性高血压患者确有较好的降压效果。

组别SBP24h日间夜间DBP24h日间夜间治疗前149．18±11．40153．54±15．53145．55±14．2293．62±6．1496．88±5．6589．49±8．86治疗后132．61±14．661)137．81±12．811)128．29±15．961)83．29±8．261)88．69±10．011)79．21±7．721)

1)与治疗前相比,P<0.01

组别SBP负荷24h日间夜间DBP负荷24h日间夜间治疗前77．95±19．6272．38±17．9675．88±22．7663．28±15．7664．22±13．6564．16±20．51治疗后31．92±17．851)41．30±25．321)32．61±28．591)37．67±22．631)41．11±21．331)35．26±26．761)

1)与治疗前相比,P<0.01

组别SBP变异性(mmHg)24h日间夜间DBP变异性(mmHg)24h日间夜间夜间下降率(%)SBPDBP治疗前16．66±4．6214．98±3．9915．12±5．1715．55±7．1313．46±4．8413．91±6．412±83±13治疗后13．59±3．731)12．66±3．511)9．44±3．791)10．29±2．781)8．58±2．071)7．87±3．111)10±91) 8±102)

与治疗前相比,1)P<0.01；2)P<0.05

血压昼夜节律变化对适应机体的活动，保护心、脑、肾血管的正常结构与功能具有重要意义,通常动态血压夜间血压下降10%～20%。本研究结果显示肾性高血压患者用药前后，夜间下降率变化明显，用药前， SBP、DBP夜间下降率分别为(2±8)% 、(3±13)%， 89例患者的动态血压曲线中 “非勺型”共56/89例(62.9%)，说明血压昼夜节律性消失是肾性高血压的特点，有研究表明，血压昼夜节律减弱或消失是慢性肾脏病的高危因素，可加重肾功能的恶化进展[4-6]。用药后31例的血压曲线由“非勺型”转变为“勺型”，夜间下降率分别为(10±9)% 、(8±10)%，血压昼夜节律性趋于恢复，此研究结果说明替米沙坦不但有较好的降压作用，而且对恢复血压的昼夜节律性，也有重要意义。考虑其机制可能为替米沙坦能降低患者夜间的容量负荷，改善缺氧和恢复自主神经功能。

血压变异性表示一定时间内血压波动的程度[7]。HCKD患者神经-血管调节失灵、神经-内分泌功能异常、靶器官有效灌注不均衡、微血管结构改变、心脏舒缩功能异常等，使HCKD患者血压变异性发生改变，本研究也证实了肾性高血压变异性明显增大，说明肾损害与血压变异性密切相关。用药4周后，血压变异性明显减小，尤其是舒张压的血压变异性，体现出该药降压均衡性良好，在有效控制血压的同时，能够做到平稳降压，起到保护靶器官的作用。

血压负荷增加、血压昼夜节律减弱或消失和血压变异性增加是HCKD患者的血压特点，也是慢性肾脏病的高危因素，可加重肾功能的恶化进展。因此，了解患者的昼夜血压水平，降低血压负荷和调整血压昼夜节律，对于在临床中有效控制慢性肾脏病患者的血压、延缓肾功能的进展、减少心血管疾病的发生和发展具有指导作用。

本研究表明，替米沙坦临床疗效确切、降压平稳、安全，服用方便，顺应性好，可以作为轻中度肾性高血压患者理想的降压药物。尤其适用于对ACE 抑制剂不耐受的患者。

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