双眼视异常的分析和矫治（上）

2010-01-12齐备/文

中国眼镜科技杂志 2010年3期

关键词：眼位远距离斜视

齐备/文

1 运动性融像检测正常值汇总

为便于分析和记忆，现将双眼视检测的正常值指标汇总表如表1。

表1 双眼视检测正常值指标汇总表

2 运动性融像异常的矫治原则

2.1 非老视性调节异常

2.1.1 调节不足

a. 表现远视力和近视力均下降，视觉疲劳，重症伴有头疼、恶心、乏力，结膜充血、畏光、流泪。

b. 检查调节幅度低于年龄中值或低值，调节灵活度负光度向延缓，正相对调节低常，调节滞后偏高。

c. 矫治调节幅度过低，须给予适量正性近附加球镜，可显著改善症状。若调节幅度和调节灵活度的追加检测提示调节功能递减性改变，须在给予正性近附加球镜的同时进行调节功能训练，避免对正性近附加依赖，导致调节功能进一步下降。

2.1.2 调节灵活度不良

a. 表现近距离工作后，一过性中远距离视力下降，或长时间远距离用眼，短时间近视力模糊，表现为调节反应钝化。

b. 检查调节幅度和调节反应正常，调节灵活度下降，正负相对调节均低常。

c. 矫治以调节功能训练为主，可望调动潜在调节机能，改善调节速度，减轻症状。

2.1.3 调节维持不良

a. 表现近距离工作初期视力正常，随着用眼时间延长，近视力逐渐模糊。

b. 检查调节幅度、调节灵活度、调节反应和相对调节初始检查均正常，阅读工作15 m in以上，调节幅度和调节灵活度下降，正相对调节低常，调节滞后增高。

c. 矫治给予正性近附加的同时进行调节功能训练。

2.1.4 调节过度

a. 表现近工作距离缩短，阵发性近注视困难，重症出现近复视、头痛、眼涨和外隐斜。

b. 检查调节幅度正常，调节灵活度正光度向延缓，负相对调节低常，调节超前偏高。

c. 矫治给予散开功能训练，可辅助使用解除睫状肌痉挛的药物。

2.1.5 非老视性调节异常小结

为了便于分析和记忆，兹将非老视性调节异常的调节功能检测指标归纳如表2。

表2 非老视性调节异常调节功能检测指标

2.2 非斜视聚散功能异常

2.2.1 聚散功能异常的类型

a. 集合不足;

b. 集合过度;

c. 散开不足;

d. 散开过度;

e. 单纯隐性外斜;

f. 单纯隐性内斜;

g. 融像性集合功能低下;

h. 假性集合不足。

2.2.2 非斜视聚散功能异常的分析和矫治原则

2.2.2.1 集合不足

a. 表现本症见于中高度近视眼，高度远视眼初戴矫正眼镜、屈光参差等，或中高度近视眼戴矫正眼镜看近，因视线点位于负透镜鼻下方，发生底向内的棱镜效应。表现为近距离工作视觉模糊、疲劳、交叉性复视，眼痛头痛。回避近距离工作。

b. 检测远距离眼位正常，近距离高度外隐性斜视，近距离正相对集合降低，集合近点远移（＞10 c m），A C/A比率低常。调节检测正常。

c. 矫治集合功能训练是首选和有效的方法，有效率超过90%，有效的指标是正向相对性集合量增加和集合近点距离缩短，达到正常或接近正常范围。部分集合功能训练效果不显著者可考虑近距离工作采用底向内的棱镜缓解症状。

2.2.2.2 集合过度

a. 表现本症见于高度远视眼未经矫正，或高度近视眼初戴矫正眼镜。短时间近距离工作时发生视疲劳、视觉模糊，伴头痛、同侧性复视。

b. 检测远距离眼位正常，近距离高度内隐性斜视，近距离负相对集合降低，近距离正相对调节相应降低，A C/A比率高常（＞6△）。

c. 矫治近距离工作时，眼镜附加正球镜光度是有效的方法，由于A C/A比率高常，故少量近附加光度即可大幅度地改善集合异常。在戴镜缓解症状的同时可进行散开功能训练，虽然散开功能训练不如集合功能训练效果显著，但对于增加负相对集合量有一定帮助。

2.2.2.3 散开不足

a. 表现本症见于近距离用眼过度，或无显著诱因的功能性异常。表现为远距离工作视觉疲劳、头痛、伴同侧性复视。

b. 检测近距离眼位正常，远距离隐性内斜视，远距离负相对集合降低，A C/A比率降低（＜3△）。

c. 矫治首先矫正屈光不正。在远距离工作时，眼镜附加底向外的三棱镜是有效的缓解症状的方法，若远距离正相对集合量值足够大，远近均配戴缓解棱镜则无问题。在使用底向外的远用缓解棱镜的同时，可进行底向内的三棱镜功能训练，以提高远距离负相对集合。

2.2.2.4 散开过度

a. 表现本症见于体弱、疲劳、饮酒等原因可诱发、加重。表现为眺望远距离目标时，闭上一眼更清晰，视觉疲劳、伴交叉性复视。

b. 检测近距离眼位正常，远距离高度隐性外斜，或间歇性远距离隐性外斜，远距离正相对集合降低，A C/A比率增高。部分患者因远距离异常视网膜对应，出现黄斑抑制。

c. 矫治矫正屈光不正，考虑酌量增加远用近视焦度或减少远用远视焦度，由于A C/A比率增高，眼镜的附加光度对于矫正远距离隐性外斜效果显著。采用底向外的三棱镜功能训练，提高远距离正相对集合量值，使之大于远距离隐性外斜量值的2倍以上。

2.2.2.5 单纯性隐性外斜

a. 表现近读时目标模糊，额部、眼球后部疼痛，上睑沉重，近读时间过长发生调节痉挛，伴交叉性复视。

b. 检测远距离和近距离均表现为隐性外斜视，A C/A比率正常，远、近距离正相对集合均降低，负相对调节降低。

c. 矫治采用底向外的三棱镜功能训练是有效的矫治方法。若远、近隐性斜视量值相近，可考虑在功能训练的同时给予底向内的三棱镜缓解症状。

2.2.2.6 单纯性隐性内斜

a. 表现轻症无症状，重症眼球有向鼻侧的牵拉感，视疲劳，可见球结膜充血，发展到融合机能破坏时，出现双眼同侧复视。

b. 检测远距离和近距离均表现为隐性内斜，A C/A比率正常，远、近距离负相对集合均降低，正相对调节降低。

c. 矫治用底向内的三棱镜进行功能训练可望提高负相对集合量，正附加球镜长戴可以缓解症状。若远、近隐性斜视量值相近，考虑给予底向外的三棱镜缓解症状，若远、近隐性斜视量值不等，则采用量值较低者。

2.2.2.7 融像性集合功能低下

a. 表现长时间近距离工作视觉疲劳。

b. 检测远距离和近距离眼位正常，A C/A比率正常，调节幅度和调节滞后均正常，仅表现为正融像性集合与负融像性集合低常。

c. 矫治底向内和底向外的反转三棱镜进行功能训练，可望提高正、负聚散力。同时检查是否有妨碍双眼融合功能的潜在因素，包括矫正屈光不正、屈光参差和眼位垂直偏斜等。

2.2.2.8 假性集合不足

a. 表现与集合不足相近。

b. 检测具备与集合不足相近的远距离眼位正常，近距离隐性外斜视，近距离正相对集合降低，集合近点远移，A C/A比率低常。不同的是调节检测显示调节幅度降低，调节滞后显著增高。由于调节幅度下降，在检测近距离隐性斜视时，因调节性集合下降，导致近距离外隐性斜视。

c. 矫治近距离工作时，眼镜附加正球镜光度可以替代滞后的调节量，可有效缓解症状，同时采用功能训练改进调节不足。

2.2.2.9 聚散功能异常的小结

为了便于分析和记忆，兹将聚散功能异常诊断依据的检测指标归纳如表3。

表3 聚散功能异常诊断依据的检测指标

3 双眼视图形分析法

3.1 双眼视图形的结构

3.1.1 X轴

图1 双眼视功能图形分析纸

如图1所示，水平向的X轴表示集合需求，刻度单位为棱镜度（△）。分为下X轴和上X轴两根，下X轴刻度为注视距离6 m的远集合需求，上X轴刻度为注视距离40 c m的近集合需求。

例1 设:注视距离d为0.4 m，双眼瞳距p为6.4 c m。

求:近集合需求Ca。

解:Ca=p/d =6.4/0.4=16△

假定瞳距6.4 c m的被测双眼在注视6 m目标时，双眼视轴近似平行，集合需求约为0，则注视0.4 m的近目标时的集合需求为16△，远近集合差距为16△。故将上X轴的0刻度与下X轴的16△刻度垂直向对齐，并以垂直虚线相连。

上X轴的0刻度左侧为底向内的棱镜刻度（B I），表示双眼散开的能力或外斜视的量值。上X轴的0刻度右侧为底向外的棱镜刻度（B O），表示双眼集合的能力或内斜视的量值。

3.1.2 Y轴

垂直向的Y轴表示调节刺激，刻度单位为屈光度（D）。分为左Y轴和右Y轴两根，左Y轴刻度为注视距离6 m的远调节刺激，右Y轴刻度为注视距离40 c m的近调节刺激。

假定被测双眼在注视6 m目标时，双眼调节刺激约为0，则注视0.4 m的近目标时的调节刺激为2.50 D，远近调节差距为2.50 D。故将右Y轴的0刻度与左Y轴的2.50 D刻度水平向对齐，并以水平虚线相连。

右Y轴的0刻度的下方，为注视40 c m时远用眼镜处方附加正球镜的屈光度刻度；右Y轴的0刻度的上方，为注视40 c m时远用眼镜处方附加负球镜的屈光度刻度。

3.1.3 需求线（d e m a n d lin e）

需求线又称D o n d e r线，为横坐标集合需求与相应的纵坐标调节刺激的线性相关函数线，注视6 m时坐标点为(0，0)，注视40 c m时坐标点为(16，2.5)，将两点相连，再与注视距离更小的坐标点相连，形成一条大致为直线的需求线。从公式C a=p/d可以看出，当注视距离d ＞20 c m，瞳距p的微小变化对于分数值的影响不大，当注视距离d小到一定程度时，瞳距p的变化就会影响到分数值集合需求C a 的量值，故在注视距离＜15 c m，图形另标出瞳距为60 m m和67 m m的需求线。

3.2 双眼视图形的绘制和分析

3.2.1 绘制方法

a. 调节幅度线在左Y轴刻度上定位调节幅度测定值，划一条水平线，为调节幅度线。

b. 集合幅度线在下X轴刻度上定位集合幅度的测定值，划一垂直线，为集合幅度线。使之与调节幅度线相交。

c. 斜视线在下X轴刻度上定位远隐斜视测值，以右Y轴的0刻度水平虚线与上X轴0刻度垂直虚线的交点为0位，在水平虚线上以上X轴刻度来定位近隐斜视测值。定位点以×为标记，远、近斜视定位点的连线为斜视线（p h o r ia lin e）。延长斜视线至调节幅度线。

d. 模糊线在下X轴刻度上分别定位远距离B I模糊点测值和B O模糊点测值;在水平虚线上以上X轴刻度分别定位近距离B I模糊点测值和B O模糊点测值，定位点以○为标记。连接远、近B I模糊点，可得B I模糊线，连接远、近B O模糊点，可得B O模糊线。延长两条模糊线至调节幅度线。

e. 破裂线在下X轴刻度上分别定位远距离B I破裂点测值和B O破裂点测值;在水平虚线上以上X轴刻度分别定位近距离B I破裂点测值和B O破裂点测值，定位点以□为标记。连接远、近B I破裂点，可得B I破裂线，连接远、近B O破裂点，可得B O破裂线。延长两条破裂线至调节幅度线。

f. 恢复线在下X轴刻度上分别定位远距离B I恢复点测值和B O恢复点测值;在水平虚线上以上X轴刻度分别定位近距离B I恢复点测值和B O恢复点测值，定位点以△为标记。连接远、近B I恢复点，可得B I恢复线，连接远、近B O恢复点，可得B O恢复线。为使图形简洁，通常仅标定恢复点，不描记恢复线。

g. 相对调节在垂直虚线上以右Y轴刻度分别定位正相对调节（P R A）、负相对调节（N R A）。定位点以○为标记。

3.2.2 图形分析

图2 双眼视测试结果图形分析范例

a. 测定值如图2所示，将下述测定值绘入双眼视图形。

① 隐斜视：远距离：内隐斜2△，近距离：外隐斜3△。

② 调节幅度：7.00 D，集合幅度：64△。

③ 聚散力测试：远距离B I：x/11/5，B O：16/22/12，近距离 B I：12/17/8，B O：9/16/5。

④ 相对调节测试：正相对调节：-3.00，负相对调节+2.00。

b. 相对集合 B I模糊线至需求线的范围为不同调节水平下的负相对集合（N R C），B O模糊线至需求线的范围为不同调节水平下的正相对集合（P R C）。

c. 融像性集合 B I模糊线至斜视线的范围为不同调节水平下的负融像性集合（N F C），B O模糊线至斜视线的范围为不同调节水平下的正融像性集合（P F C）。若测试值无误，隐斜线与B I模糊线、B O模糊线应大致平行。

d. 双眼单视清晰区 B I模糊线、B O模糊线、调节幅度线和下X轴所围成的平行四边形为双眼视清晰区（z o n e o f c le a r s in g le b in o c u la r v is io n， Z C S B V），理论上双眼视觉系统能满足这一区域里的任何调节需求与集合需求，而维持清晰的双眼单视。

e. A C/A 计算斜视线的斜率的倒数即为A C/A，可知斜视线与下X轴夹角越小，A C/A越大。