建国初期：低水平的医疗全民覆盖假如你生活在农村

在建国初期，假如你没有参加初级农业合作社，你得自费找村里的私人医生看病，花费不小。不过从五十年代中期开始，农业合作化在全国的普及以及人民公社制度的建立，看病也成为了“集体化”的一部分，公社普遍建立了合作医疗制度，将原先的私人医生“收编”，同时培养一大批“赤脚医生”组成基层卫生组织，而公社福利基金和社员自筹则是两大资金来源。这时，你大约只需缴出每年收入的0.5％到2％，就可以享受到免费的基本医疗服务。

农村医疗合作制度有不少好处：第一，你不需要长途跋涉到县城去治疗一些小病。第二，村社的公共卫生、疾病预防工作得到改善。第三，这是至今令很多人津津乐道的好处——那时看病基本不花钱。

假如你生活在城市

假如你生活在城市，那就有福了。根据当时的政策规定，在企业工作的人，可以享受劳保医疗制度，包括疾病、养老、生育、伤残、死亡。你不需要出一分钱，费用完全由企业包办。不过，这还要分情况来看，假如你是在全民所有制企业工作，则完全享受到免费服务；假如你是在城镇集体企业，那就只能“参照执行”；假如你不是任何企业职工，而是某个企业职工的亲戚，也可以享受劳保医疗制度，不过福利减半执行。

当然，最有福的还是政府公务人员、残疾军人、科研人员、学生，其医疗经费由各级财政在预算内安排，无论是门诊还是住院，都可以用公共医疗费用支出。有统计表明，在公费医疗保障制度建立之初，能享受到这项福利，只占全国人口的2％

60、70年代：“看病难”一样存在假如你生活在农村

假如你生的不是感冒咳嗽之类的小病，那就麻烦了。因为社队缺乏技术设备，“放下锄头拿起针头”的赤脚医生可能对你的病无能为力。因此，你不得不到县城医院里去接受治疗，又因为你是农民，无法享受当时城里人的劳保医疗和公费医疗，所以，你还得支付挂号费用和部分医疗费用。然而，这部分医疗费用就会给公社的资金造成巨大压力。因此，农村合作医疗体系往往对这种送县冶疗的病人名额进行限制。同时，公社里的赤脚医生往往担任把关人的角色，由他们来决定病人是否需要进一步治疗。不难想象，可能被别人剥夺看病的权利，感觉并不好受。

另一方面，在60年代以前，中国医疗资源也是向城市倾斜的。新兴的医疗设备、新培养的医务人员、卫生部的资金，都主要流向城市，这必然造成加剧农村合作医疗体系的低水准。直到1965年，毛泽东批评卫生部“不是人民的卫生部，改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了”之后，医疗人员和设备大规模下乡运动才开始展开，但赤脚医生的医疗水准仍然极为有限。

假如你生活在城市

生活在城市里的你会在1965年之后发现，原来的福利减少了。这一年，中共中央发出指示：公费医疗制度应做适当的改革，劳保医疗制度的执行也应做调整。这一指示的背景是，50年代以来政府大包干式的医保制度，由于制度不完善，造成了大量的浪费。

如果你享受公费医疗，从此开始你必须自行支付挂号费、原先免费的营养滋补品也更难得到了。如果享受的是劳保医疗，情况还更糟糕一些，因为挂号费、出诊费、营养滋补费都必须自行负担，以前完全免费的治疗费，也必须自己承担一部分，最惨的还是没有享受这两项保障制度的普通民众，那个时候，就有人大代表在人大会议上反映这部分人群看不起病、吃不起药的问题。后来，国家连续三次下调药品和医疗服务指导价格，并将这部分人纳入了保障体系。

对于生活在城市的你来说，自付比例的增加可能微不足道。但更重要的是，你会发现你看得起病，但没法看病。计划体制下的医疗机构缺乏创造力。到了70年代末，多数医院的设备和技术已经无法满足民众的要求，比如在70年代末，我国每千人医院病床数为1.94，平均每千人口医生仅为1人，新设备更是紧缺。而恰巧在这个时候。我国的各种慢性病开始大量出现，如心脑血管、恶性肿瘤、精神性疾病等。这大大增加了医疗服务的复杂性。

改革开放后：异化的市场化改革假如你生活在农村

当城市里的人们还在以国企身份为荣时，中国经济制度改革已悄然从农村起步。这个时候的你，既能感受到包产到户到来的好处，同时，也会明显地发现免费或廉价的公共医疗服务减少了。人民公社瓦解，合作医疗亦渐渐消失。到1989年，有合作医疗的行政村从1976年的90％减少到4.8％。随之而来的结果是，乡村医生一下子断了收入来源，纷纷转行，或者承包卫生所。这时候你会发现原来公社里的赤脚医生，变成了生意人。你还会发现，原来属于福利的各种疫苗注射，也渐渐开始要付费了。

市场化过程中，政府公共责任的抽离造成了严重的后果。在1990年到1999年，同期每人次平均门诊费和主要费用，却分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了36.2倍和5.17倍。

在这种情况下，你会理性地去不管那些感冒之类的小病。有调查数据说明，“一般小病不上医院、不吃药”的比例达到75.3％。58.6％的农民认为普遍存在着“由于家庭成员有病在身导致生活困难”现象。

假如你生活在城市

城市里的人们比农村更晚地感受到医疗体制的变化，然而这种冲击仍然是剧烈的。假如你在老国企工作，这种感觉更明显。改革开放以后，很多单位开始自负盈亏，原先庞大的劳保支出，成了单位领导们需要重点削减的对象。随着企业的破产改制。更多的国有企业员工失业、失去医保。从90年代开始，医保的覆盖率在城市开始大幅下降，1993年是53.73％、1998年是42.09％。

一方面是医疗保障减少，另一方面，看病费用开始越来越贵，看病越来越不方便。

从1985年的“医改元年”开始，政府对公立医院实施“给政策、不给钱”的改革，促使医院自负盈亏。1992年，经历低潮的市场经济改革再次加速，“医疗市场化”同时提速。但真正医疗市场化需要的竞争和保险监督机制却一直缺席，卫生部门也是医院的直接上司，既当运动员又当裁判员，而民营医院迟迟进不了社保，对营利性医院征收高额税收，这都使得社会力量不敢进入医疗行业与之竞争。更重要的是，医疗关系天然具有信息不对称性，西方在保险公司和医院之间已经建立起一套比较完整的均衡博弈机制，而中国目前没有人来为患者的经济利益守门，这让很多人一进医院，就觉得成了待宰的羔羊。

在鱼与熊掌不可兼得的情况下，究竟是医疗服务的价格便宜更重要呢，还是精湛的技术水平更重要?这个问题也许也涉及到我们对“前三十年”和“后三十年”的医疗体制的评价。根据经济学家的一项调查，这个问题的正确答案是，人在不生病的时候宁愿医疗水平落后一点，只要便宜，生病的时候宁愿价格贵一点，只要医疗技术更好。

医疗体制也许是作为一项永远的缺陷而存在的，没有一个国家完美的解决这个问题。但总体上来看各国都呈现出两个特点，第一是医疗服务的供给方(医院、药厂)实现充分的市场竞争，第二是购买方(病人)得到更多补助，虽然羊毛出在羊身上，但各国的政府支出在全民医疗总费用中的比重一直呈上升趋势也是不争的事实。但如果既不放开医疗市场的竞争，又舍不得为老百姓的治疗买单，那么不管是宣称要“逐步取消药品加成”也好，要“医院实行收支两条线”也好，都是舍本逐末，老百姓仍然只能买点抗生素回家，自己的病自己看。