杨宗伟

[摘要] 目的 探讨门静脉高压症的手术治疗。方法 回顾性分析我院2006年8月~2009年1月收治的门静脉高压症患者55例临床资料。结果 单纯脾切除术35例,无手术死亡及肝性脑病发生,脾功能亢进症状均改善。贲门周围血管离断及胃底黏膜下环扎术20例,术后1例发生肝昏迷,再出血1例,腹腔感染1例。术后随访1～6年,所有患者症状均改善。结论 对门静脉高压症术前应积极改善一般状况,增强其抗感染能力,对术前、术后有效广谱抗生素的应用,重视各种引流管的管理,密切注意病情变化。对严重脾功能亢进的肝硬化患者,若无食管静脉曲张及出血史可行单纯脾切除术,但术后需密切随访;若有近期出血或急性出血保守治疗无效、肝功能Child B-C级者选择脾切除加断流手术。

[关键词] 门静脉高压症;手术治疗;单纯脾破裂;食管胃底曲张

[中图分类号] R575.2 [中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-69-02

门静脉高压症(Portal hypertension,PHT)在我国发病率较高,为提高门静脉高压症的治疗效果,本文对我院2006年8月~2009年1月收治的PHT患者55例进行回顾分析,并报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组55例,男40例,女15例;年龄17～68岁,平均42.5岁;病程1~28年。其中肝炎后肝硬化45例,酒精性肝硬化3例,布-加综合征1例,原因不明者6例。所有患者均有不同程度的脾肿大和脾功能亢进,49例有上消化道出血史。

1.2辅助检查

50例行吞钡X线检查,提示食管胃底静脉无曲张或轻度曲张12例,中度或重度曲张28例。经食管纤维内镜检查35例,提示食管胃底静脉无曲张或轻度曲张15例,中度或重度曲张20例。术前彩色多普勒检查3例有门静脉血栓形成。术前肝功能Child分级A级为21例,B级为17例,C级为17例。

1.3手术方法

行单纯脾切除术35例,脾切除、贲门周围血管离断术和胃底黏膜下环扎术20例,门腔分流术10例,联合手术(脾肾分流加贲门周围血管离断术和胃底黏膜下环扎术)5例,肝移植术5例。

2 结果

单纯脾切除术35例,男30例,女5例。31例有消化道出血史,2例有牙龈出血,2例有经期子宫大量出血。35例均经吞钡X线检查,提示轻度食管胃底静脉曲张15例,19例未见食道胃底静脉曲张;5例经食管纤维内镜检查,提示3例有轻微食管胃底静脉曲张,其余患者均未见异常。无手术死亡及肝性脑病发生,脾功能亢进症状均改善。

贲门周围血管离断及胃底黏膜下环扎术20例,男10例,女10例。20例均有脾肿大和脾功能亢进。经食管纤维内镜检查18例,食管胃底静脉曲张Ⅰ～Ⅱ级6例,Ⅲ～Ⅳ级12例。急症手术5例,择期手术15例。手术方式:脾切除后行贲门周围血管离断加胃底黏膜下环扎。术后1例发生肝昏迷,再出血1例,腹腔感染1例。术后随访1～6年,所有患者症状均改善。

3 讨论

3.1 诊断

门静脉高压症诊断并不困难,可依据肝炎病史、饮酒史、脾大、脾功能亢进、呕血、黑便、腹水等临床表现来诊断。

3.2 术前准备

完善的术前准备可减少术后并发症的发生率和死亡率。需在患者一般情况改善、功能分级在Child A级的状态下继续保肝治疗,稳定后再行手术,避免急诊手术。Child B级患者主要为入院时有腹水,给予输注白蛋白及口服利尿剂后腹水消失。仅靠输注白蛋白提高血清白蛋白含量及利用利尿药消除腹水,虽然可以提高Child分级的水平,但并没有改善肝功能,在这种情况下行手术势必会增加手术风险,提示Child分级有一定的缺陷,还需进一步探索肝功能分级的更好方法[1]。

3.3 手术方法

治疗门静脉高压症的主要目的是为了控制和预防食管胃底曲张静脉破裂出血。我们对肝硬化的基础上发生脾功能亢进者,经内镜及吞钡X线检查提示无明显的食管胃底静脉曲张,经准备能耐受手术者均可行单纯脾切除术;对食管胃底静脉曲张较重、Child分级A级和B级肝功能较好的患者可选择分流术或联合手术,我们选择门腔分流术或断流加脾肾静脉分流术,二者都有明显减轻食管静脉曲张的作用;对Child分级B级或B-C级,特别是近期有大出血史的患者,我们选择贲门周围血管离断加胃底黏膜下环扎术,这种手术基本不降低门静脉压力,保证肝脏血流量,减少肝性脑病的发生[2]。对于肝功能Child分级B级或C级肝硬化患者,经利尿、抽腹水等内科处理无效者可选择肝移植手术。门静脉高压症合并上消化道大出血来势凶猛,不易制止,容易诱发肝肾综合征、肝功能衰竭、顽固性腹水等致命性并发症,曲张静脉一旦发生出血,短时间内再出血机会很大[3]。故对有明确门静脉高压症急性大出血的患者,先行非手术治疗,出血停止后待病情好转可择期手术,对出血量大且非手术治疗12～36h无效但无严重手术禁忌症者应立即手术治疗[4]。急诊手术应首选贲门周围血管离断术,这达到即刻止血的目的,又能维持肝血流,对肝功能影响小,手术并发症率低,术后生存质量高[5]。对已有一次出血者应积极手术治疗,不宜等待再次出血时手术。

3.4 围术期处理

门静脉高压症患者多数体质较差,由肝炎后肝硬化引起。应严密观察肝功能,腹腔内引流情况、肝性脑病的前兆,护肝药物、广谱抗生素预防应用,胃粘膜的保护,水电解质平衡和口腔、呼吸道的管理显得尤为重要[6],预防早期并发症的发生。

3.5 术后并发症及防治对策

术前纠正低蛋白血症,积极地改善肝功能等预防措施最为重要。本组术后1例发生肝昏迷,再出血1例,腹腔感染1例。其原因主要有:门静脉高压症患者机体抵抗力较差,抗感染能力弱;合并门静脉高压性胃病、腹水,正常的肠道屏障功能减退;上消化道大出血、低血容量休克发生,腹腔内肠道微循环受损,易致肠道细菌移位;腹腔引流不畅[7]。因此,术前积极改善一般状况,增强其抗感染能力,对术前、术后有效广谱抗生素的联合、足量应用,无菌操作,重视各种引流管的管理,密切注意病情变化。

综上所述,对严重脾功能亢进的肝硬化患者,若无食管静脉曲张及出血史可行单纯脾切除术,但术后需密切随访;若有近期出血或急性出血保守治疗无效、肝功能Child B-C级者选择脾切除加断流手术。

[参考文献]

[1] 何若冲,赵浩亮. 门静脉高压症163例诊治分析[J]. 山西医科大学学报,2008,39(8):734-735.

[2] 曹农. 门静脉高压症外科治疗185例[J]. 肝胆胰外科杂志,2008,20(4):286-288.

[3] 李小明. 门静脉高压症术后并发症的预防和对策[J]. 赣南医学院学报,2008,28(1):85-86.

[4]冷希圣. 加强对肝硬化门静脉高压症的外科治疗研究[J]. 中华普通外科杂志,2002,17: 133-134.

[5]杨镇,裘法祖. 脾切除贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效[J]. 中华外科杂志,2000,38: 645-648.

[6] Grace ND. Diagnosis and treatment of gastrointestinal bleedingsecondary toportal hypertension[J]. Am J Gastroenterol,1997,92(7):1081-1091.

[7] 许戈良. 现代门脉高压症处理中几个值得注意的问题[J]. 消化外科,2002,1(1):7-9.

(收稿日期:2009-03-27)