杨怀臣

[摘要] 目的 探讨鼻内镜下治疗NIP的疗效。方法 回顾分析我院2004年1月~2009年1月60例患者的临床资料。结果 全部病例术后随访3~24个月,本组60例治愈48例,复发12例,对复发者我们再次在内镜下治疗,并对复发部位用低温等离子烧灼,无恶性病变出现。结论 鼻内镜治疗NIP具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少、住院时间短、费用低等优点。

[关键词] 鼻内镜;鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤

[中图分类号] R739.62[中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-65-02

内翻性乳头状瘤(Inverted papilloma,NIP)是鼻腔、鼻窦较常见的上皮源性良性肿瘤,多发于中老年人,以男性为多见。传统的手术方式多采取鼻侧切开术,手术创伤大且面部留有瘢痕。近年来鼻内镜下手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤已广泛推广,2004年1月~2009年1月我科收治的NIP患者60例,现回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60例患者中男42例,女18例;年龄30~78岁,平均54岁。单侧55例(左侧30例,右侧25例),双侧5例。复发12例,既往手术1~3次。主要症状:鼻塞52例,流涕43例,嗅觉下降27例,头痛17例,鼻出血或涕中带血21例。

1.2诊断标准

所有病例均经临床症状、影像学(CT及MRI或加强扫描)检查、鼻内镜以及组织病理学确诊。结合鼻内镜检查结果,并根据Krouse的方法[1]将肿瘤分为4级:Ⅰ级:病变局限于鼻腔12例;Ⅱ级:病变局限于筛窦和上颌窦内、上部29例;Ⅲ级:病变累及上颌窦外侧壁、下壁或侵入额窦、蝶窦17例;Ⅳ级:病变侵犯鼻腔鼻窦外结构或恶变2例。

1.3治疗方法

所有患者均行经鼻内镜肿瘤切除术,局部麻醉采用1%丁卡因50mL加去甲肾上腺素10mg混合后进行鼻黏膜表面麻醉,用2%利多卡因于局部和蝶腭神经阻滞麻醉。全麻采用全身静脉复合麻醉。根据肿瘤病变部位及范围选择术式,术中首先钳取部分病变组织送病理检查,然后用电动吸割器切除鼻腔肿瘤,根据病变累及情况切除钩突,开放筛窦,扩大上颌窦窦口,切除上颌窦内壁以及筛窦、上颌窦内肿瘤;扩大额隐窝,开放额窦或蝶窦以切除额窦、蝶窦内肿瘤。术中均在内镜下寻找到肿瘤起源部位,彻底切除肿物及邻近可疑病变组织,刮除病灶及其周围0.5~1.0cm范围的黏膜,电凝肿瘤基底及边缘,磨除肿瘤基底部的部分骨质。伴鼻中隔偏曲者,同期行鼻中隔偏曲矫正术。

1.4术后处理

术后取出鼻腔填塞物后常规内镜下术腔清理、类固醇激素喷鼻(浙江仙居县鸿燕医药化工有限公司生产)、定期内镜下检查换药等处理,24h后抽出术腔内纱条,第3天开始鼻腔冲洗,1周后开始定期清理术腔,直至术腔完全上皮化。如发现术腔有可疑瘤样组织,即可再次采用吸切器切除,并送病理检查。手术创腔上皮化后3个月复查一次。

2结果

全部病例术后随访3~24个月,本组60例治愈48例,复发12例,对复发者我们再次在内镜下治疗,并对复发部位用低温等离子烧灼,无恶性病变出现。

3讨论

3.1 病因及病理

内翻性乳头状瘤的发病与人乳头状病毒(HPV)感染有关,其临床的病变特点说明此病为真正上皮组织的边缘性的肿瘤。它来源于鼻腔及鼻窦黏膜的上皮组织,病理特点是上皮组织高度增生,上皮团块向固有层深处呈乳头状或指状分枝,弥散性生长,上皮细胞分化良好,基底膜完整,此点为有否恶变的主要依据。

3.2 诊断

鼻中隔和鼻腔外侧壁的肿瘤,常常早期出现鼻腔阻塞及鼻涕中带血或鼻出血,局部鼻腔检查见充满淡红色的新生物,往往早期诊断不难。起源于上颌窦和筛窦的肿瘤,由于症状不典型,很难早期诊断。所以临床上对于40岁以上的病人,如有鼻腔阻塞、鼻涕中带血伴有嗅觉减退、头痛等症状,应该作X线摄片或鼻窦CT扫描,即可以明确诊断又可以判断病变的范围,为制定手术方法提供依据。

3.3NIP临床特点及术式选择

NIP是最常见的鼻腔鼻窦良性肿瘤,好发于鼻腔外侧壁、中鼻道,它具有侵袭性、易复发、易恶变等临床特征,好发于男性,通常单侧发病,少数可双侧发病,以被覆上皮过度增生呈乳头状突向基质内为病理特征[2]。手术切除是治疗NIP的最佳选择,NIP的手术效果主要取决于能否彻底切除肿瘤及能否控制肿瘤术后复发。以往多采用鼻内镜或上领窦根治术及鼻侧切开术,该术式鼻腔和鼻窦术野暴露不充分,很难彻底切除肿瘤,术后复发率较高。鼻侧切开术术野暴露好,操作方便,但手术破坏性大,严重影响鼻腔鼻窦的生理功能,且面部留有瘢痕,影响生活质量[3]。而NIP切除术是近年发展起来的一种鼻内镜手术方式。由于采用先进的照明和手术器材,照明好、能放大、暴露好、视野清晰,术中在内镜下仔细寻找、定位肿瘤起源部位,以最小破坏性的彻底切除肿瘤,避免小的肿瘤组织残留,术后复发率明显降低,而且面部无瘢痕,现已被临床广泛使用。

3.4手术治疗

在治疗中术前CT、病理检查对临床诊断的证实很必要,以明确病变所在部位及范围;术前应对病变准确分级,以决定采用何种手术方式,术中良好的视野是保证彻底、完整切除病变的前提,而彻底、完整的切除病变是预防复发的关键[4];为了提高的治疗效果,手术应注意:术前要进行活检,明确诊断,明确病变范围,行分期,便于选择相应的手术方式;对原发于鼻窦及广泛侵犯上颌窦、筛窦、蝶窦的内翻性乳头状瘤,应联合传统术式以弥补内镜的不足,在手术中保证完全清除肿瘤;对于部分病变范围较大的手术,由于出血较多、解剖标志不清,要求术者具备熟练的鼻内镜手术经验,有随时改变手术进路的能力;如果术中出血较多、内镜下难以处理者,应转为鼻侧切开术;累及上颌窦的肿瘤,一般可在鼻内镜下行上颌窦开放术,清除窦腔肿瘤及全部黏膜,必要时可采用中、下鼻道联合进路行上颌窦根治术;如骨壁已有破坏,并与窦内病变有直接关联,不可强行切除,以免引起严重的并发症[5]。术后患者应加强术后复诊,尽早发现肿瘤复发,及时处理。

通过本次研究,作者认为一旦诊断为鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤,应尽早、彻底的手术治疗,同时加强术后复诊,及时对复发的肿瘤进行及早的处理,往往可以取得良好的疗效。鼻内镜治疗NIP的优点是:鼻内镜有良好的照明,清晰的视野,可多角度放大处理病变,仔细彻底切除肿瘤,避免肿瘤组织残留;可同时处理鼻腔及鼻窦的其他病变;术后随访直观容易,能早期发现肿瘤的复发与恶变;手术经鼻腔施行,避免了面部切口;术后能保留鼻腔鼻窦正常结构和勃膜,有利于鼻腔功能恢复。具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少、住院时间短、费用低等优点。具体术式的选择需根据患者的病情、术者的经验、仪器设备条件等因素决定。总之,彻底切除肿瘤、严格的术后随访及定期的鼻内镜检查是NIP成功治愈的关键。

[参考文献]

[1] 梁大鹏,王宝华,王秀云. 鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术[J]. 山东大学基础医学院学报,2004,5(18):277-278.

[2] 马文新. 鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术32例[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2008,5(14):387-388.

[3] 王刚. 鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,11(22):506-507.

[4] 付国武. 鼻内镜治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤41例[J]. 广东医学院学报,2008,4(26):427-428.

[5] 齐保健. 鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术的临床体会[J]. 北京医学,2008,6(30):380.

(收稿日期:2009-04-07)