王广增

[摘要] 目的:探索左室射血分数保留的心力衰竭(HF-PEF)的药物治疗方法。方法:总结分析16例HE-PEF的治疗体会。结果:HE-PEF早期药物治疗效果较好。结论:倍他乐克、卡托普利、螺内酯联合应用是治疗早期HE-PEF的有效方法。

[关键词] 左室射血分数保留的心力衰竭;治疗;效果

[中图分类号] R541.6 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(a)-238-01

近年来,对心力衰竭深入研究后发现,大量心衰患者仍能保持相对正常的左室射血分数(LVEF),既往称此类心衰为收缩功能尚存或舒张性心衰。欧洲心脏病年会(ESC)2008年的心力衰竭指南中把其命名为左室射血分数保留的心力衰竭(HF-PEF)。值得注意的是HF-PEF逐年增多,收缩性心力衰竭的患病率呈下降趋势,而目前人们对此类心力衰竭的认识和关注还很不足,患者预后较差,相关事件尤其是死亡的发生率也不低。2006年6月～2007年10月笔者对16例患者给予倍他乐克、卡托普利、螺内酯治疗,效果较好。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

16例患者中,男性9例、女性7例,年龄55～76岁。均符合:①心力衰竭的体征或症状,如呼吸困难。②正常或轻度异常的LV收缩功能,LVEF>50%,LV不大,舒张末容积指数(LVEDVI)<97 ml/m2。③舒张性LV功能不全的证据,E/A>1。其中,仅血压高者5例,仅冠心病者3例,高血压合并冠心病者8例。

1.2治疗方法

16例患者均给予倍他乐克(从6.25 mg逐渐增加到25～50 mg,bid)、卡托普利(从12.5 mg逐渐增加到25～50 mg,tid)、螺内酯(治疗的前7 d 40 mg,tid,7 d后改为20 mg, qd)治疗,在开始治疗时给予呋噻米片20 mg, qd,待呼吸困难消失后改为每5天20 mg。血压高者给予非洛地平缓释片5～10 mg,使血压降到正常。冠心病者加用硝酸酯类,上述均给予辛伐他丁和肠溶阿司匹林。

2 结果

2.1疗效评价

出院后1年内无再次住院,且无严重呼吸困难。

2.2治疗结果

出院后长期服用,随访1年,症状消失,心功能明显改善且无复发者15例,1例出院后半年车祸死亡。

3讨论

3.1 左室射血分数保留的心力衰竭特点

常指舒张性心衰(DHF),由左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起。然而,不完全等同于DHF,它同样可见于收缩性心衰(SHF)。HF-PEF患者虽然保留了左室整体收缩功能,但仍存在心肌组织多普勒速度降低,这种降低表明收缩功能有一定程度受损。在缺乏精确区分左室舒张与收缩功能不全的情况下,对于不伴LVEF降低的心衰,在临床诊断及临床研究中均称之为左室射血分数保留的心力衰竭或左室射血功能尚存的心衰,而不称为DHF[1]。

3.2 常见病因及形成机制

常见病因有高血压,肥厚性心肌病,主动脉瓣狭窄,二、三尖瓣狭窄,左室肥厚,冠心病(CHD),限制性心肌病,如心内膜、心肌纤维化、心肌淀粉样变性,缩窄性心包炎,心包填塞等。主要病因是高血压,由于高血压、高龄造成的左室肥厚(LVH)和心肌的向心性重构,使左室舒张功能不全致左室舒张末压升高,导致肺静脉回流受阻和淤血的临床表现。其次是冠心病。

3.3 诊断

核心是需满足3个条件,①心衰的症状或体征:仅表现为呼吸困难也可作为HFNEF的临床证据。②正常或轻度异常的左室收缩功能:LVEF>50%,LVEDVI<97 ml/m2。③左室舒张功能不全的证据:包括有创评价左室舒张功能不全的指标,如左室舒张末压(LVEDP)或平均肺毛细血管楔压(mPCW)等。还包括一系列无创评价指标及房颤[2]。

3.4 治疗

治疗至今尚无确凿的循证医学证据。2008年ESC颁布的《急/慢性心衰诊断及治疗指南》指出,目前缺乏可靠的治疗方法来降低HF-PEF的发病率和死亡率。应用利尿剂可控制水钠潴留,并能缓解呼吸困难及水肿。此外,控制合并房颤患者的心室率及合理治疗高血压和心肌缺血也很重要。对于合并高血压的HF-PEF患者,推荐给予积极降压治疗(通常联合多种不同作用机制的药物),ACEI和(或)ARB可作为一线用药。对于这种射血分数正常的心衰患者来说,目前来说可能前景比较好的是β受体阻滞剂,但还是没有直接的证据来证明[3]。笔者认为,①在去除病因(降压,改善心肌供血等)的前提下,首选β受体阻滞剂。β受体阻滞剂对于舒张功能衰竭,应用目的是降低心率,延长舒张时间,改善运动时血流动力学,改善左室重构,必须是缓慢、小心、长期地应用,同时预防由于心室重构而引起的恶性心律失常和心原性猝死。②其次选用ACI或ARB类药物。此类药物可阻止循环和组织中的血管紧张素Ⅱ,具有显著逆转心肌肥厚的作用。③同时联合应用醛固酮拮抗剂,防止ACI类药物的醛固酮逃逸现象,而且两药都可防止和逆转心肌纤维化。④再者利尿剂,早期应用缓解症状,去除体内多余的水分,后期间断应用可防止体内过多水分的积聚。

总之,目前左室射血分数正常的心力衰竭尚无任何药物获正式批准用于该病的治疗,因此只能是针对心衰的发生发展的机制给予预防:预防心梗、预防高血压、治疗高血压,以及预防其他可能导致心衰急性发生的因素。通过以上方法治疗,效果良好。

[参考文献]

[1]吴平生.探索与前行: 左室射血分数正常的心衰[N].中国医学论坛报,2008-10-30(C16).

[2]2007年ESC.HFNEF诊断的专家共识[J].Eur Heart J,2007,28(20):2539.

[3]李勇教授专访:左室射血分数正常的心衰(HFNEF)——《循证心知专访》[OL].2008-12-29.

(收稿日期:2009-02-19)