朱晓东

[摘要] 原发性高血压病(EH)分出生时低体重与高血压、肾小管钠通道与高血压、延髓的动脉性压迫与高血压、类固醇激素合成酶异常与高血压等,临床上只有正确区分,才能为高血压的综合治疗提供依据。

[关键词] 高血压;低体重;肾单位;肾小球上皮细胞;胰β细胞

[中图分类号]R544.1 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)07(a)-185-02

高血压是我国的常见病,近年来呈逐年上升并逐渐年轻化的趋势,高血压患者中,大部分是原发性高血压病(EH),其病因和发病机制十分复杂,本文根据高血压病因新观念并综合最近文献,提出如下几种新特点,为高血压的综合治疗提供依据。

1出生时低体重与高血压

1.1 出生时体重与血压呈逆相关

最近研究报道,出生时低体重儿到了成人以后,高血压和2型糖尿病的发病率高,伴有缺血性心脏病时预后不良,并提出小儿时期的血压与出生时体重呈逆相关。有人调查了4岁时的血压,结果出生时体重越低,胎盘重量越重,到了4岁时体重越重,其收缩压越高。其中,出生时体重3 000 g 以下者比3 600 g以上者4岁时的收缩压平均增高2.6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),即使到了20岁青春期,血压与出生时体重仍呈逆相关,且血压上升幅度与增龄明显相关,64～71岁时,出生体重每低 1 kg,收缩压上升5.2 mm Hg,在青春期上升1～3 mm Hg。

1.2肾单位数量与高血压

一般认为,肾单位数量、盐摄取量、血压三者之间有着密切关系。出生时低体重易发生高血压的原因可能与肾单位数量减少有关。动物实验发现,对正常大鼠给予大量食盐,其血压并不上升,摘除70%以上肾脏时,给予通常剂量的食盐,血压则上升,且摄盐量越大,血压越上升,过度摄盐,可使高血压恶化,称盐敏感性高血压。肾单位数量与盐敏感性高血压有着密切关系,出生时低体重者,肾脏相应小,肾单位就少,随着增龄,肾小球硬化,其数量更加减少,越发加重高血压。

2肾小管钠通道与高血压

2.1肾小管钠通道

在远曲肾小管到集合管的管腔侧存在着钠通道(上皮性钠通道ENaC),分α、β、γ三型,对钠的重吸收起着关键作用,其活性除被氨氯吡咪所抑制,醛固酮而亢进外,则被加压素、胰岛素及心钠素(ANP)等激素所调节,还受管腔内钠浓度细胞内钙浓度及pH值的影响。

2.2 Liddle综合征

本综合征为罕见的常染色体显性遗传性疾病,年轻时发病,临床表现类似原发性醛固酮增多症,伴高血压及低钾血症,但血浆肾素活性及醛固酮浓度均呈低值,用抗醛固酮药安体舒通无效,但限盐及用氨苯喋啶可改善症状,可见氨苯喋啶作用于远曲肾小管阻碍Na+的重吸收,与醛固酮无关。

3延髓的动脉性压迫与高血压

3.1延髓腹外侧核与循环调节

动物实验发现,中枢神经中,交感神经的传出冲动异常与高血压发病有关。交感神经的调节中枢散在于视丘下部及延髓的背侧及腹部,其中腹外侧部(RVLM)起中心作用,RVLM称血管运动中枢。RVLM具有含肾上腺素的C细胞群和非C细胞群,二者均存在交感神经活动的紧张性放电的神经元,刺激或破坏RVLM时,可出现各种交感神经活动和血压波动,交感神经的传出冲动亢进可能与高血压有关。

3.2 RVLM的搏动性压迫与高血压

1985年脑外科医生Jannette在为舌咽神经痛和三叉神经痛患者施行神经根减压术时发现,多数高血压患者的左侧RVLM被旁边的小脑后下动脉和椎动脉压迫,当接受减压术后,多数EH患者的高血压消失或得到改善。

3.3 RVLM的搏动性压迫的升压机制

临床上有RVLM动脉性压迫的患者首先出现交感神经活动亢进所致的血压上升、心率加快,进而加大了对RVLM的刺激,形成恶性循环,促进EH的发病及进展。总之,临床及实验结果提示:只少一部分EH患者是RVLM被周边的动脉搏动性压迫,通过交感神经活动亢进而发病的。

4类固醇激素合成酶异常与高血压

4.1不完全型17OHD、单纯性17,20裂解酶缺乏症的临床特点

完全型17OHD患者典型的临床表现为青春期发现,因17α羟化/17,20碳链裂解作用受阻,导致孕酮、DOC等盐皮质激素堆积;皮质醇、性激素合成障碍。ACTH代偿性分泌增加,使肾上腺皮质增生,更加重了盐皮质激素堆积,从而引起高血压、低血钾;血肾素、醛固酮水平受抑制,一般无皮质醇水平降低的表现。

4.2主诉高血压时应与原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤鉴别

此两病均无性腺功能低下,前者肾上腺CT常可见占位性病变,后者儿茶酚胺及大血管影像检查异常。至于如何鉴别“完全型”、“不完全型[包括17α羟化酶和(或)17,20裂解酶缺乏]”、“单一性(包括单一的17α羟化酶或17,20裂解酶缺乏)”3类不同的17OHD,本组患者仅从临床表现、性激素水平判断,未进行精确的CYP17基因分析和酶功能测试。

总之,不完全型17OHD是一种极为罕见的先天性肾上腺增生,临床上出现月经异常、性发育幼稚、反复发作的卵巢囊肿或外生殖器性别不清时应考虑鉴别此症。此时,高孕激素血症是避免漏诊的重要线索。

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(收稿日期:2009-03-02)