经贵鑫　王琳娟

[摘要] 目的:探讨78例胸椎管狭窄症的临床诊治。方法:对以后方退变致病因素为主的患者,行后路椎管减压术;而对脊髓后方受压同时合并前方单一节段间盘突出的此类患者,采用360°椎管减压、植骨融合内固定术。分别观察其手术疗效。结果:后路椎管减压术及360°椎管减压、植骨融合、内固定术,手术优良率均在88%以上,效果确切。结论:对以后方病变为主的患者,应采用后路椎管减压术;对胸脊髓后方受压同时合并主要病变前方单一节段间盘突出的患者,360°椎管减压、植骨融合内固定术是一种行之有效的手术方法。

[关键词] 胸椎;椎管狭窄;诊断;椎管减压

[中图分类号] R681.5[文献标识码]A[文章编号]1673-7210(2009)07(b)-037-02

胸椎管狭窄症(thoracic spinal canal stenosis,TSS)是胸椎管横断面积减小而产生的胸脊髓压迫综合征,因此它的直接发病机制是致压物所造成的胸段脊髓的血供循环、感觉和运动传导障碍。本文对78例退变性胸椎管狭窄症患者分别采用了两种不同的手术方法,并进行随访和疗效总结,通过回顾性的研究对各手术方法的疗效进行分析和研究。

1 资料与方法

1.1一般资料

本文对2001～2008年我院收治的退变性TSS患者进行了随访和临床资料总结。本组共78例,男38例,女40例。年龄41～76岁,平均54岁,均为保守治疗无效而入院。病程1个月～10年,平均29个月。所有患者均行手术治疗,其中以脊髓后方受压为主的患者56例,采用了后路椎管减压术;而对脊髓后方受压同时合并主要病变前方单一节段间盘突出的22例患者,采用了360°椎管减压、植骨融合内固定术。共有75例患者获得随访,术后随访7～54个月,平均28个月。

1.2 手术方法

本组患者均在全麻下采用后正中入路。对以后方退变致病因素为主的患者,行后路椎管减压术;而对脊髓后方受压同时合并前方单一节段间盘突出的此类患者,采用360°椎管减压、植骨融合内固定术。

1.3手术疗效评价

功能评定采用Mann标准,分别对行两种术式患者的术前、术后1周、末次随访时的临床症状、体征进行疗效评价。Ⅰ级:感觉和运动功能恢复接近正常,为优;Ⅱ级:感觉和运动较术前明显进步生活可自理,为良;术后症状提高Ⅰ级为缓解;术后症状减少Ⅰ级或以上为差。临床评价指标为:患者Mann功能分级、手术优良率及手术并发症。

2 结果

本组共75例患者获得随访,术后随访7～54个月,平均28个月。根据最后一次随访结果,采用后路椎管减压术54例:优33例,良15例,缓解4例,差2例,优良率为88.89%。采用360°椎管减压,植骨融合、椎弓根螺钉系统内固定术21例:优10例,良9例,缓解1例,差1例,优良率为90.48%。

3 讨论

从治疗上来讲,目前尚无有效的保守治疗,一经诊断手术减压也就成了治疗该病的唯一有效的治疗手段,应争取在脊髓发生不可逆损害前进行手术[1]。我们认为一个好的手术方式应具备:①尽可能使减压彻底、充分。②尽可能直观操作。③尽可能不触碰或少接触脊髓。④尽可能少的破坏脊柱正常结构,严格维持脊柱的稳定性。⑤尽可能减小手术创伤,缩小手术时间。⑥尽可能防止血肿、瘢痕形成或再次退变引起的二次受压,以及尽可能防止手术并发症。

后路椎管减压术适用于黄韧带的肥厚、骨化,关节突肥大及椎板增厚等以后方退变致病因素为主的患者;此手术方式在操作空间的扩大、安全性的提高、手术时间的缩短及疗效的提高方面都比传统全椎板减压手术方面有很大的进步[2]。目前也仍然被很多术者所采用的。本文中运用的椎管减压术,有以下几点经验:①通过术前对患者临床资料充分深入的分析,大致对减压范围、病理构成、粘连情况、脊髓损伤严重程度做到充分估计。②当估计粘连较重时,就使得完整分离变得难度很大,应对椎板外板进行打薄,进而开窗,减小对脊髓的震荡等影响。③根据病理改变及分布特点,适时的运用“蚕食”、“孤立”、“漂浮”等方法逐步去除病变组织。④减压要充分,常规上下多减压一个节段。⑤要做到细致耐心、精确,手法尽量轻柔,严格注意对脊髓的保护。随访结果显示疗效显著。

在后路椎管减压同时经关节突行间盘摘除的手术方法基础上所改进的360°椎管减压、植骨融合内固定术,与其他手术方法相比,不仅在充分解除后方致压因素的同时也能充分的解决前方压迫,做到了在三维空间上彻底解除脊髓受压。它的优势还在于:①直视下操作,较为安全和直观。②多在硬脊膜两侧操作,有操作空间,不易损伤脊髓,手术安全性较高。③相较与前、后路联合,仅涉及椎体的中、后两柱,手术对椎体结构的破坏小,对与胸椎的稳定性有一定的保护。④椎体前方骨质与脊髓的间隔距离,不仅给脊髓充分的恢复空间,也能起到预防血肿、瘢痕形成及间盘退变等引起的二次压迫。⑤通过后路手术一次性解决致病因素,减小了对患者的创伤,使得手术时间缩短,出血较少。⑥相较与前路手术避免了损伤神经根、大血管、肺等,更好地防止了并发症的出现,同时后入路对脊髓血运的破坏小。在手术操作中特别注意的是:该手术技术性较强,在达到充分减压的同时,术中对脊髓及神经根的严格保护是手术成功的关键。手术过程中尤其截骨时要做到手法轻柔、娴熟,避免机械刺激或震荡。由于手术涉及到椎体的中、后两柱及小关节和韧带,对脊柱的稳定性还是会造成一定影响的,故我们常规同期行植骨融合、椎弓根螺钉系统内固定术。通过随访术后疗效,证明该术式是一种行之有效的治疗方式。但基于研究的例数不多,随访时间较短,远期疗效及影响尚有待进一步观察。

[参考文献]

[1]丁文元,张为.严重胸椎间盘突出钙化嵌入脊髓一例报告[J].中华骨科杂志,2004,12(24):770.

[2]郑刚.黄韧带骨化性胸椎管狭窄症30例诊治[J].陕西医学杂志,2005,34(7):827-828.

(收稿日期:2008-12-11)