李长玉　武海珍

病例

刘先生68岁，患糖尿病31年，合并高血压、冠心病、糖尿病肾病、肾功不全。尿蛋白+＋、尿素氮34mmol/L,肌酐360umo/L。因心绞痛发作频繁，两年前在冠状动脉植入药物洗脱支架2个，平时服用阿司匹林、丹参滴丸，心绞痛很少发作。半年前有一天，突然排柏油样便，软弱无力，心绞痛发作频繁。立即住院治疗，查血红蛋白9.8克，红细胞287万，怀疑尿毒症胃肠炎引起消化道出血，停用阿司匹林，肌注促红素和肌注血凝酶，静滴长效硝酸甘油，心绞痛不但未减轻，反而加重。怀疑心肌梗死，经心电图、心肌酶谱检查未见异常。住院三天后复查血红蛋白7.2克、红细胞250万。考虑心绞痛与贫血有关，而后，.输注A型洗涤红细胞2单位。翌日复查血红蛋白9.1克、红细胞281万。上述治疗不变，观察1周心绞痛未再发作出院。回家后继续服用恬尔心、丹参滴丸，加用了促红素3000单位，隔日肌注1次，同时服用琥珀酸亚铁，两月后复查血红蛋白10.2克，红细胞298万。心绞痛再未发作。

解读

世界卫生组织规定贫血标准是：血红蛋白：男性<12g /dl，女性<11g /dl。  贫血的分度：血红蛋白12～9.1g/dl为轻度： 9.0～6.1g/dl为中度；6.0～3.1g/dl为重度。

刘先生属于中度贫血。心绞痛的发作与贫血导致的冠状动脉缺血加重有关。心肌缺血常见原因有三。一是单位时间内通过冠状血管的血流量减少，如冠状动脉狭窄导致的心肌缺血；二是体力活动过度或情绪激动使心肌耗氧量增加致使心肌缺血；三是血液有形成分减少如贫血引起心肌缺血。人体需要的氧气是靠红细胞所含血红蛋白运送的，如果贫血病人的血红蛋白减少一半，即使冠状动脉正常没有狭窄，他的血流量一点也没有减少，但是心肌得到的氧气却减少了一半，机体就要通过加快心跳，加强心肌收缩来推动血流。如此代偿必然增大心脏工作量，使心肌耗氧量增加，心绞痛发作就会加重，形成了一种恶性循环。

无心脏病的贫血患者，门诊检出率5%～20%，住院20%～40%，当血红蛋白6克时，心脏通过增强收缩与加快频率来代偿，从而出现窦性心动过速等症状，心电图可出现低电压，S—T段低及T波平坦或倒置等改变，引起心绞痛。此刻，应立即停止活动，就地休息，采取坐位或卧位，迅速口含咬碎硝酸甘油一片，一般可在2～3分钟内见效。冠心病心绞痛是由于冠状动脉硬化，心肌暂时缺血、缺氧所引起的心绞痛。贫血时当血红蛋白减少到9克时，血液携氧能力降低，可进一步加重心肌缺血、缺氧。导致心绞痛发作，使用硝酸酯类药物不能有效地终止发作。因而，当心绞痛伴有贫血，单用抗心绞痛药物治疗无效时，输血是唯一有效的治疗措施，即可纠正贫血又可治疗心绞痛是一举两得的正确方法。所以当心绞痛病人抗心绞痛治疗无效时，就要拓宽思路寻找原因，才会找到正确的治疗方法。