胡 晶

近年来,国外普遍开展溶栓治疗急性脑梗死的临床研究,许多结果表明,早期溶栓可能是治疗急性脑梗死最有效、最有希望的治疗方法。溶栓治疗急性脑梗死(acute cerebral infarction, ACI)能够明显降低ACI患者的死亡率,减少严重残疾的危险性,而且大大改善了生存者的生活质量,是一个根本性的治疗方法。目前溶栓治疗的途径有两种,即选择性介入动脉溶栓和静脉溶栓。现将本院近两年来用尿激酶早期溶栓治疗情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24例患者中,男14例,女10例,年龄36～65岁,全部入选病例符合中华医学会第四次脑血管病学术会议制定的诊断标准,发病时间≤6 h,无溶栓禁忌证。

1.3 治疗方法 急查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、心电图、正常者,先用20%甘露醇125 ml静脉滴注,再用生理盐水250 ml+尿激酶100万U静脉滴注,边滴边观察(患者肌力)疗效,滴注过程中严密观察患者各项生命体征及皮肤黏膜、胃肠道、呼吸道等有无出血征象,尿激酶用量100～200万U,1次/d,15 d为1个疗程,治疗1个疗程。给予钙离子拮抗剂、脑细胞保护剂、氧自由基清出剂、血小板抑制剂、脱水等对症支持治疗。

1.4 观察指标 治疗前后分别观察临床特征,血液流变学(血液粘度、血浆粘度、红细胞压积、纤维蛋白原、血栓形成数),肝肾功能。

1.5 疗效评定标准 按1996年全国脑血管病学术会议制定的标准。神经功能缺损评分最高分为45分,最低分0分。疗效按以下标准进行评定:①基本痊愈:功能缺损评分减少91%～100%,病残程度0级;②显著进步:功能缺损评分减少46%～90%,病残程度1～3级;③进步:功能缺损评分减少18%～45%;④无变化:功能缺损评分无减少或增加;⑤恶化:功能缺损评分增加18%以上;⑥死亡。

2 结果

治疗24例患者,治愈17例,显效4例,好转2例,死亡1例,发生出血症状者1例,8例肌张力很快由0～1级恢复到3级以上,6例3～10 h出现肌力明显恢复,2例分别于静脉滴注尿激酶6～8 h后,发生同一侧肢体再次瘫痪,脑CT显示较大面积梗死。

3 讨论

目前认为,梗死发生以后,梗死核心区周围组织仍存在临界血流量,一旦实现血管再通这一区域的神经组织就能够存活。到目前为止,溶栓治疗是惟一能使闭塞血管再通,恢复血流,缩小梗死面积,使缺血再灌注损伤程度降低的有效疗法。尿激酶能促使血栓中纤维蛋白溶解,快速使血流再通,减轻缺血损伤,提高溶栓效果。

溶栓治疗的严重并发症主要是脑出血,与下列因素有关:①时间窗:国内外的意见基本一致,即溶栓应于6 h后开始,Levy等报道,6 h内开始治疗者出血发生率为25%,3～6 h内应用基因重组型t睵A,出血率<10%;②药物剂量:一般认为随剂量的增加,出血率也增加;③年龄:对脑梗死的临床研究表明,并未发现高龄(80～86岁)患者脑出血的发生率肯定增高,溶栓的方法和60岁以下患者相同,也就是说年龄并不影响治疗方案和效果;④高血压:高血压将增加出血的危险性。当收缩压>180 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)或舒张压>100 mm Hg,发生脑出血的机会将大大增加;⑤其他:心源性脑梗死患者溶栓治疗可能更易发生出血;⑥治疗前早期CT检查已有低密度改变者,溶栓治疗前后出血的危险性将增加。本文溶栓组溶栓后复查头颅CT,未见脑出血。行溶栓治疗后需具备完善的紧急辅助治疗措施及处理颅内出血的抢救设备。溶栓前应尽可能告知患者可能发生的危险及可能的疗效,签署自愿书。

我国脑卒中(其中75%为脑梗死)新发病例约150万,患患者数高达500～600万,每年死亡者近100万,存活者中约1/4不同程度丧失劳动力,重度致残者占40%以上。超早期溶栓治疗急性脑梗死的成功给急性脑梗死的治疗带来了希望,也提出了挑战。如何安全有效地进行超早期溶栓治疗,降低死亡率,提高患者预后生存质量,仍是脑梗死治疗中面临的一个艰巨任务。

参 考 文 献

[1] 中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经外科杂志,1996,29(6):379.

[2] 脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准.中华神经内科杂志,1996,29(6):381.

[3] 陈清棠,贺茂林,徐忠定,等.急性脑梗死(6 h以内)静脉溶栓治疗.中风与神经疾病杂志,2001,18(5):261.

[4] 赵庆兰,徐晓云.早期静脉溶栓治疗急性脑梗死的对照研究.中国急救医学,1997,2(1):183.

[5] 田有勇,张苏明.超早期溶栓治疗急性脑梗死的有效性和安全性.国外医学?脑血管疾病分册,1998,6(4):209211.