王　东　石宏亮

摘 要：新型农村合作医疗制度不是对传统农村合作医疗制度的简单复制与重演，而是在吸取传统农村合作医疗制度经验教训的基础上加以创新。与传统农村合作医疗相比，除了产生和发展的社会历史背景不同外，新型农村合作医疗制度在具体的制度设计上还有许多新的特征，主要表现在筹资机制、管理体制、统筹层次、保障机制、筹资政策、配套制度等方面。

关键词：新型农村合作医疗制度；筹资机制；保障机制

中图分类号：F323.89 文献标识码：A

文章编号：1003—0751(2009)03—0127—03

新型农村合作医疗制度是21世纪初党和国家为解决农村因病致贫、因病返贫现象而采取的一项重大措施，它是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗制度与传统农村合作医疗制度有一些共同基因，但在社会历史环境和自身的制度设计上也存在很大差异。与传统农村合作医疗制度实施背景所不同的是，“新型农村合作医疗制度是在城乡‘二元社会结构逐步打破、社会主义市场经济体制确立、国家政治生活正常化的背景下开展的”①。 在制度设计上，新型农村合作医疗制度具有一些自身的特征，主要表现在筹资机制、管理体制、统筹层次、保障机制、筹资政策、配套制度等方面。

一、稳定的筹资机制

筹资是新型农村合作医疗制度实施的先决条件。“新型农村合作医疗制度的建立、完善和可持续发展的关键问题，就是寻找有别于传统意义的更为稳定有效的筹资机制。”②

与传统农村合作医疗制度由个人和集体筹集资金所不同的是，新型农村合作医疗制度实行个人、集体和政府三方筹资的方式。国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》（国办发［2003］3号）明确规定：农民个人每年的缴费标准不应低于10元，有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元，从2003年起，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金。这一规定改变了以往仅由个人和集体承担筹资任务的筹资机制，明确了个人、集体和政府三方的筹资责任。此后，为了解决筹资标准较低、筹资规模较小与参合农民医疗负担不相适应的问题，中央逐步提高了各级政府对新型农村合作医疗的筹资任务和个人筹资标准。卫生部、国家发展改革委员会等部门于2006年发出的《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》指出：从2006年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也要相应增加10元。财政确实有困难的省（区、市），可在2006年、2007年分别增加5元，在两年内落实到位。吴仪在2008年全国新型农村合作医疗工作会议上也进一步指出：“从今年开始用两年时间将新农合人均筹资水平从50元提高到100元。”③由此，政府的筹资力度和筹资责任得到逐步加大和强化，新型农村合作医疗的人均筹集基金也逐步增加，为新型农村合作医疗的顺利进行提供了比较可靠的资金保障。相对于传统农村合作医疗而言，新型农村合作医疗由个人、集体和政府三方出资的筹资机制充分发挥了政府的主导作用，拓宽了筹资渠道，扩大了合作医疗的基金规模，有利于提高补偿比例，提高参合农民的受益程度。

二、有效的管理体制

要实现新型农村合作医疗的稳定、有序运转，需要建立一套健全的管理体制。管理体制主要包括对合作医疗的组织管理、基金管理和监督管理。

在组织管理上，新型农村合作医疗制度与传统农村合作医疗时期只在社队较低层次设置管理机构不同，从上到下设置了较为健全的各级相关部门的联合管理机构。国务院成立了由卫生部、财政部等11个部门组成的新型农村合作医疗部际联席会议；省、地级人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门组成的农村合作医疗协调小组；县级人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会；有些乡（镇）设立了派出机构（人员）或委托有关机构管理。各级管理机构各司其职、分工合作，形成对新型农村合作医疗制度的全面管理。

在基金管理上，新型农村合作医疗制度更为完善，能有效防止有限资金的乱用。新型农村合作医疗对资金的管理按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则，要求资金必须专款专用，专户储存，不得挤占挪用。农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。农村合作医疗经办机构在管理委员会认定的国有商业银行设立农村合作医疗基金专用账户，确保基金的安全和完整，并建立健全农村合作医疗基金管理的规章制度，按照规定合理筹集、及时审核支付农村合作医疗基金。农村合作医疗基金中农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金，原则上按年由农村合作医疗经办机构在乡（镇）设立的派出机构（人员）或委托有关机构收缴，存入农村合作医疗基金专用账户；地方财政支持资金，由地方各级财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数，划拨到农村合作医疗基金专用账户；中央财政补助中西部地区新型农村合作医疗的专项资金，由财政部根据各地区参加新型农村合作医疗的实际人数和资金到位等情况核定，向省级财政划拨。中央和地方各级财政确保补助资金及时、全额拨付到农村合作医疗基金专用账户，并通过新型农村合作医疗试点逐步完善补助资金的划拨办法，尽可能简化程序，便于操作。各县（市）根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，确定常规性体检的具体检查项目和方式，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。

在监督管理上，新型农村合作医疗制度设置监督委员会，对合作医疗基金使用和管理情况进行定期检查，强化对合作医疗的监管。传统农村合作医疗正是因为缺少有效的监督管理，存在着干部吃好药、农民吃差药的情况，影响了农民对合作医疗的信任。新型农村合作医疗制度明确规定：农村合作医疗经办机构要定期向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况；要采取张榜公布等措施，定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支、使用情况，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督的权利。县级人民政府可根据本地实际，成立由相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。农村合作医疗管理委员会要定期向监督委员会和同级人民代表大会汇报工作，主动接受监督。审计部门要定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。

三、较高的统筹层次

新型农村合作医疗制度实行以县（市）为统筹单位，提高了统筹层次。按照保险学原理，合作医疗的基金规模越大，合作医疗的抗风险能力就越强。传统农村合作医疗基本上都是以乡、村为单位，其统筹层次很低，而且由于乡、村人口相对较少，难以形成具有规模的参合人群，筹集的资金相当有限。因此，农民看病所支付的医药费用不能通过合作医疗得到较多减免，农民抵御疾病风险的能力较低。新型农村合作医疗制度一般采取以县（市）为单位进行统筹。条件不具备的地方，在起步阶段采取以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹过渡。在试点和全面推广阶段，基本上都以县为统筹单位。2008年在全国新型农村合作医疗工作会议上，卫生部部长陈竺提出，开展新型农村合作医疗以地市为统筹层次的试点，统筹层次得到进一步提高。以县（市）为统筹单位，扩大了统筹范围，增加了参合人数，扩大了基金规模，增强了合作医疗的抗风险能力。

四、有力的保障机制

在保障机制上，与传统农村合作医疗以保障门诊医疗为主所不同的是，新型农村合作医疗以大病统筹为主，即主要保障住院医疗或大额医疗费用。传统农村合作医疗由于筹资区域小，筹资水平低，以保障门诊医疗为主，这种保障机制帮助农民抵御大病经济风险的能力很低。20世纪90年代以来，医疗费用不断增长，其增长速度远远超过了农民实际平均收入的增长速度。“1991年到2001年，农村卫生费用年均增长12.8%，而农民的收入增长率仅为7.7%。”④ 而“从大病（指医疗费用超过5000元的疾病）的患病率变化情况来看，大病的患病率呈现逐年上升的趋势。从1987年1.18%上升到2002年的2.84%”⑤。这就意味着大病对于农户的影响是长期的和较为严重的。相当一部分农民如果患上大病，会因负担不起巨额的医疗费用而得不到及时治疗，陷入“等死”境地。第三次全国卫生服务调查也显示，农村居民患病两周未治疗的比例高达45.8%，其中38.6%因为经济困难未采取任何措施；农村居民应住院未住院的比例高达30.3%，其中由于经济原因未住院的高达75.4%。⑥对于一般农村居民来说，一旦患上大病，就意味着经济的窘迫、疾病的日益恶化和身体的更加虚弱，这不仅限制了患病农民发展生产的能力，也使其陷入更加贫穷的境地，形成贫穷——疾病——更加贫穷的恶性循环。针对这种情况，《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》规定：农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法，既提高抗风险能力又兼顾农民受益面。对参加新型农村合作医疗的农民，年内没有动用农村合作医疗基金的，要安排一次常规性体检。为了提高农民门诊就诊率，做到小病早治和互助共济，2008年新型农村合作医疗工作会议又提出开展大病统筹和门诊统筹相结合的试点。在当前因病致贫、因病返贫现象较为严重、合作医疗基金不够充足的情况下，选择以大病统筹为主无疑对农民最为有利，提高了农民抵御大病经济风险的能力。

五、协调的筹资政策

合作医疗的发展与国家政策有密切的联系，它在很大程度上依赖于国家相关政策的稳定性。传统农村合作医疗制度的发展轨迹便足以证明。从1965年到20世纪80年代初，由于毛泽东对合作医疗的大力提倡，发展合作医疗实际上成为国家的最高决策，合作医疗得到迅猛的发展。改革开放后，国家重新把工作重点转移到经济建设上来，忽视了合作医疗的发展，是否发展合作医疗基本上由地方自行决定，由此合作医疗发展趋于迟缓。20世纪90年代，中央有关部门重新提出“发展与完善合作医疗”，但由于相关部门之间认识不统一，甚至出现政策相互冲突的情况，致使合作医疗的发展并不顺利。如1990年2月，国务院转发农业部《关于切实减轻农民负担的通知》，把合作医疗视为“交费”项目，列为农民负担不允许征收。这一政策与国家支持发展合作医疗的政策相冲突，从而导致许多地方的合作医疗发展受挫。

新型农村合作医疗制度明确了筹资政策，解决了农民个人缴费与增加农民负担的冲突问题。《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确规定：农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。这给地方政府排除各种干扰、组织引导农民参加新型农村合作医疗提供了政策支持。

六、较完备的配套制度

与传统农村合作医疗不同，新型农村合作医疗制度建立了与之相互补充、相互衔接的医疗救助制度。在新型农村合作医疗制度中，政府担负了基金的大部分，但个人仍需支付一定的资金才能享受合作医疗的益处。虽然个人交纳的资金不多，但对于一些贫困家庭来说却仍有难度。另外，贫困农民即使参加了合作医疗，也很可能因为不具备支付补助外医疗费用的能力而享受不到新型农村合作医疗制度的益处。实行新型农村合作医疗的初衷就是为了解决农民的因病致贫、因病返贫问题，如果贫困农民无法参加或参加了而享受不到其益处，农村合作医疗便失去其本身的意义。在这种情况下，政府通过建立医疗救助制度可以有效缓解这一问题。

《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》首次提出对农村贫困家庭实行医疗救助。该决定指出：医疗救助对象主要是农村五保户和贫困农民家庭。医疗救助形式可以是对救助对象患大病给予一定的医疗费用补助，也可以是资助其参加当地合作医疗。近几年来医疗救助制度得到了较好的发展，不管是救助资金，还是救助人数，都得到逐步扩大，其救助功能得到较好的发挥（见表1）。

虽然医疗救助制度并不是新型农村合作医疗制度的一部分，只是与其相关的一项独立的制度，但医疗救助制度作为新型农村合作医疗制度的配套措施，一方面在实施新型农村合作医疗的条件下能更好地发挥救助功能，另一方面对推动新型农村合作医疗的发展也起到了巨大的推动作用。可以说，贫困医疗救助与新型农村合作医疗制度同步实施，使最需要医疗服务的特困人口有了新型农村合作医疗制度和贫困救助制度的双层覆盖。⑦

注释

①沈寿文：《中国农村传统合作医疗医疗制度存续背景研究》，《云南民族大学学报》2007年第5期。

②柳国发：《论建立新型农村合作医疗制度的有效筹资机制》，《中国卫生经济》2005年第3期。

③吴仪：《增加补助全面覆盖不断巩固完善新型农村合作医疗制度》，《人民日报》2008年2月16日。

④吴国闻：《论建立新型农村合作医疗制度的基本问题》，《中国农村卫生事业管理》2003年第7期。

⑤顾昕、高梦滔、姚洋：《诊断与处方：直面中国医疗体制改革》，社会科学文献出版社，2006年，第309页。

⑥卫生部统计信息中心：《中国卫生服务调查研究：第三次国家卫生服务调查分析报告》，中国协和医科大学出版社，2004年，第36—44页。

⑦杨贵琦、史丽萍：《新型农村合作医疗读本》，陕西科学技术出版社，2007年，第26页。

责任编辑：随 园