李健东　姜宗培

病历摘要

患者，男，16岁。因“发热、右下腹痛、血尿1日”入院。1日前受凉发热，全身酸倦，恶心并呕吐1次，后感右下腹持续性疼痛，诊为“急性阑尾炎”。给予庆大霉素240 mg(24万u)静滴，6小时后突发肉眼血尿，收住院。

体格检查体温37.8℃，脉搏85次／分，呼吸24次／分，血压126／80 mm Hg。颜面无水肿，心肺听诊无异常，腹软，肝脾未扪及，麦氏点处压痛、无反跳痛，腰大肌、闭孔肌试验阴性。

实验室检查白细胞25.6×10⁹／L，中性0.85；尿检查：蛋白(++)，红细胞(++)。

入院诊断血尿待查：急性肾小球肾炎?

入院后给氨苄西林5 g／日静滴，2日后体温正常，腹痛减轻，但尿量日减。第4日血压130／100 mm Hg，尿量仅109 ml／日，比重1.016，蛋白(+++)，红细胞0～3个／HP，细颗粒管型少许。血肌酐442.5 μ mol／L，血尿素氮(BuN)15.3 mmol／L，血钠140mmol／L，血钾5 mmol／L，血钙5mmol／L，血氯86 mmol／L。尿肌酐3.5mmol／L(40 mg／d1)，尿钠80 mmol／L。

第一次查房(入院第5日)

住院医师本例经治疗，体温正常、腹痛减轻，但尿量日少，昨日仅109 m1。目前病人已进入急性肾衰竭，表现为尿少，尿比重低，尿蛋白(+++)，红细胞0～3个／HP，细颗粒管型少许，尿钠为80 mmol／L，尿肌酐／血肌酐=8(<15)，肾衰指数=尿钠÷(尿肌酐／血肌酐)=10(>2)，滤过钠排泄分数=(尿钠／血钠)÷(尿肌酐／血肌酐)×100=7(>2)。

实习医师病人起病前1日受凉发热，次日有肉眼血尿，现尿量减少、血压升高、发生肾衰竭，原发病是不是急性链球菌感染后肾小球肾炎?

主治医师急性链球菌感染后肾小球肾炎，重症病人可因炎症或广泛的免疫损害，在早期引起明显肾功能障碍。因肾小球滤过率下降，代谢产物潴留，有肌酐、血尿素氮升高，尿少，尿比重高(常>L 020)，尿钠<20mmol／L，伴有水肿和高血压，呈尿毒症综合征改变。如病情进展肾小管坏死形成，始见尿比重下降、尿钠排出增多。

本例能否诊为“急性肾小球肾炎并肾衰竭”尚需考虑，因为：①潜伏期太短，在上呼吸道感染后1日发病，这除非是慢性肾炎复发或是免疫球蛋白A(IgA)肾病；②肉……