红细胞输血的指征和剂量

2009-05-13岑宪铭

华夏医学 2009年6期

关键词:红细胞输血;血红蛋白;指征;剂量

中图分类号: R457.1 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06- 1106-03

输血在现代意义上指的是红细胞输血,必要时辅以其他血液成分的支持[1]。红细胞输血是临床治疗中应用最广泛的输血治疗方法,目的是提高贫血患者血液的携氧能力,改善组织器官缺氧状况[2],以保持代谢的需要。治疗效果与输全血相同,不良反应明显减少[3]。但目前尚未有可靠参数指导红细胞输注[4],导致临床输血中不科学、不合理用血的现象仍较普遍存在,不能保证输血安全[5]。笔者对近年来用于指导临床红细胞输血的指征和输血剂量情况进行论述。

1 输血指征

1.1 估计失血量为基础的输血

对于急性失血患者是一项基本的考虑。30%~40%失血量(成人1500~2000ml)或以上,可能需要输注红细胞[4]。术中失血总量有采用术野纱条的称重(吸血后纱布质量与干纱布重量之差,1g按1ml计算)和吸引瓶内吸出血量的总和来计算[6,7],也有采用休克指数[8]计算,休克指数=脉率(次/min)/收缩压(mmHg),正常人休克指数为0 .54±0.02。

1.2 以Hb浓度和红细胞水平决定的输血

输血临界值就是在没有另外的临界迹象和症状时,能够决定是否需要输血的Hb浓度[9 ]。Hb/Hct的监测是输血指征的眼睛,检测方法有:动脉血气检测法、Hb直接检测法、Hc t离心监测法[10]。Hb测定对贫血程度的判断上优于RBC计数[11]。长期以来,临床输血以Hb浓度100g/L作为围手术期和内科患者输注红细胞的临界值,急性失血Hb降到100g/L(相当于Hct≤30%)或以下,需要输血;但某些病情稳定的慢性贫血者,也许Hb达到60～80g/L就可以了,甚至低到50g/L仍可耐受[12]。

1.3 根据综合指标判定的输血

以Hb测定值结合患者贫血程度或出血情况,心肺代偿功能如中心静脉压、血压,有无代谢率增高[10],心率和心输出量[13]来决定输血。Hb>100g/L可以不输血;Hb<70g/L考虑输血;Hb在70~100g/L之间则结合患者贫血程度或出血情况,心肺代偿功能如中心静脉压、血压,有无代谢率增高等因素决定;内科贫血患者在Hb<60g/L或红细胞压积<0.20时可考虑输注[14]。有学者[15]认为Hb和Hct不是决定输血的最好指标,贫血原因(急性失血、慢性失血或溶血),患者心肺功能和组织供氧情况,患者对贫血的耐受力等因素对判定是否输血更有价值。根据患者Hb 含量和临床症状制定红细胞输注指征:①极重度贫血;②中、重度贫血并(1)年龄>60 岁,有心肺疾病,一般活动心悸、气促;(2) 病因治疗不能够短期见效,在此研究中,如果按Hb<70g/L作为输注红细胞的阈值,应输注红细胞的患者共104例,输血率为60.8%,以上述指征指导输血,输血率仅为36.3%,实际输血人数减少25.4%[16]。

2 输血剂量

无论是全身还是特定器官的氧输送(DO₂)都决定于血流量和动脉血氧浓度,对于全身来说DO₂取决于总血流量和动脉血氧浓度,通常用Fick公式计算:DO₂=1.34×SaO₂×H b×CO×10(SaO₂:动脉血氧饱和度,Hb:血红蛋白浓度,CO:心输出量),由公式可见 ,影响DO₂的主要因素是CO和Hb,实际上CO的减少所带来的威胁要远大于Hb浓度的降低,因此对于急性失血患者的首要目标是维持CO,其次才是纠正贫血。如果要维持CO,输血就不是一个有效的途径,因此,在低血容量患者的早期扩容阶段,应选用晶体液和/或胶体液,恢复血容量并达到充足的CO以后,纠正携氧不足时,才输注红细胞[17]。晶体液和胶体液在临床应用中取得了明显效果[18,19]。慢性贫血患者使用EPO治疗取得一定疗效[17,20]。处置原发病灶控制出血,是减少输血量和提高患者生存率的最终措施。

目前,临床输血以Hb浓度100g/L作为围手术期和内科患者输注红细胞临界值的策略有改变。研究表明,Hb迅速下降到60g/L以下,会产生程度微小的、可逆性的反应时间延长和短暂记忆,延长记忆功能的损伤,Hb在70g/L就不会发生这样的变化[9]。手术及创伤输血控制Hb<70g/L、Hct<0.30[4,14];内科患者Hb<60g/L、Hct<0.20可考虑输血[16]。当Hb< 70g/L时,提示需要输注红细胞,应根据红细胞持续丢失的速率来输注红细胞,如果患者病情突然稳定,成人应输2单位红细胞[4](英国450ml全血制备1单位红细胞 ,输血2单位相当于输200ml全血制备的红细胞4单位[21])。一般而言,1名体重60 kg、血容量正常的贫血患者输注400ml全血或由其制备的红细胞,可提高Hb10g/L[11,12],输注3单位洗涤红细胞提高Hb10g/L[22]。但对于慢性贫血患者的红细胞输注不能只根据Hb含量单项决定,应综合考虑贫血的病因、贫血发生的速度和患者对贫血的耐受程度,对于能去除病因,治疗短期起效的慢性贫血患者,即使是重度贫血也可以不输血,输血指征个体化更合理、更安全[16]。尚不太清楚Hb在 7～10g/L之间患者正确的输血策略[4],在临床上,手术前低Hb(低于1 00g/L)产生的死亡风险在有心血管疾病的患者中比无心血管疾病的患者要高,严重缺血性心脏病患者输血的Hb阈值为100g/L[9],除此之外,Hb在70～100g/L之间,患者无严重供氧功能障碍,病情处于稳定状态,则给予患者实施输血治疗是弊大于利,输注红细胞是引起院内感染的潜在风险因素[23]。在保证Hb≥70g/L的前提下,用胶体液提高渗透压和血容量既经济又无传播病毒的危险,既能改善循环功能又能增加组织的氧合[10]。术前Hb>80g/L,失血量<500 ml的患者,未见死亡病例[4]。轻中度贫血无临床症状,术中出血量<500ml,血压无波动者不考虑输血[24]。从改善患者生命(活)质量的角度考虑,急性失血的患者 ,如果其Hb<70g/L(Hct<0.30)而没有另外的临床迹象和症状时,通过输血使Hb接近达到100g /L,仍然是合理的[25,26];Hb<60g/L的极重度贫血或重度贫血伴有明显临床表现或病情不稳定的慢性贫血患者,提高其Hb接近达到100g/L则有明显减轻患者疾病不适的现实意义。因此,临床输血须遵循“掌握输血适应证,选择合适的血液成分,足量输血”的原则 [5],输注红细胞的量应在3单位(200ml全血制备)及以上[27-29],洗涤红细胞在4.5单位及以上,提高Hb15g/L及以上,便能达到红细胞输血的治疗目的和保证输血安全。

参考文献:

[1] 周庆申.为输血目的的红细胞液体保存的现状[J].国外医学:输血及血液学分册,2000,23(5):370.

[2] 陈会友,田兆嵩.贫血的红细胞输注原则与方法[J].中国输血杂志,200 8,21(2):146-149.

[3] 毕绍复,李永志,何艳,等.中量失血者红细胞悬液输注的临床观察[J] .中国输血杂志,2001,14(6):370-371.

[4] 吴俊玲.英国红细胞临床应用指南[J].国外医学:输血及血液学分册,20 03,26(5):466-469.

[5] 岑宪铭,叶丽霞,李尧,等.某市各级医院临床输血情况分析[J].临床输血与检验,2008,10(4):328-331.

[6] 喻君,郭建荣,金孝山巨,等 .术前急性高容量血液稀释对老年肝癌手术患者肝、肾和凝血功能的影响[J].中国输血杂志,2008,21(7):493-495.

[7] 刘相富,黄品婕,袁青,等.二次肝移植围手术期输血的临床观察[J]. 临床输血与检验,2008,10(4):319-321.

[8] 张伟强,王君.成分血联合输注抢救交通伤的临床观察[J].临床输血与检验,2007,9(4):336-338.

[9] 徐利虹.重症病人的贫血和红细胞输注[J].国外医学:血液学分册,200 4,27(2):173-178.

[10] 邓硕曾,叶菱,刘进.怎样突破我国科学用血合理用血的瓶颈[J].中国输血杂志,2008,21(7):489-490.

[11] 李聚林,罗志,何伟兰.悬浮红细胞的临床应用[J].中国输血杂志,20 07,20(6):480-483.