廖伟敏

摘要:目的:探讨成人肠梗阻的病因及手术时机选择。方法:将160例行手术治疗的成人肠梗 阻,按年龄分为小于45岁组(A组)和大于45岁组(B组),回顾性分析成人肠梗阻发病原 因、与年龄的关系以及手术时机选择。结果:160例中,肠粘连梗阻68例(42.5%),居首 位,其次为肿瘤性肠梗阻49例(30.6%)。A组肠梗阻病因以粘连性占首位(48.8%);B 组肠梗阻病 因以肿瘤性占首位(51.4%)。合并肠坏死43例,占26.9%,均行肠切除,其中I 期吻合36例,肠造瘘7例。死亡2例。结论:粘连已成为成人肠梗阻首位病因,肿瘤性肠梗阻 位居第二,而且有上升趋势,及时确诊、掌握最佳手术时机是减少肠坏死、肠穿孔、腹膜炎 等并发症和降低病死率的关键。

关键词:肠梗阻;坏死;外科手术

中图分类号: R574.2 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1042-02

肠梗阻是一种发病急、变化快、病因复杂的外科急腹症,其中34.6%～61%需要手术。及 时 确诊、掌握最佳手术时机是减少肠坏死、肠穿孔、腹膜炎等并发症和降低病死率的关键。本 院自 2006年1月至2008年12月共收治160例行手术治疗的成人肠梗阻,笔者就手术中发现与病理检 查结果进行分析,探讨其发生原因以及手术时机选择。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共160例,其中男103例,女57例;年龄16～94岁,平均49.6岁。为探 讨年龄与肠梗阻病因的关系,将患者分为小于45岁组(A组)和大于45岁组(B组)。A组8 6例,男56例,女30例;B组74例,男46例,女28例。本组160例肠梗阻病因:肠粘 连68例(42.5%),其中手术后55例(80.9%),原发性13例(19.1%);肿瘤性49例 (3 0.6%),其中原发性肿瘤41例(83.7%),复发或转移性肿瘤8例(16.3%);嵌顿性 腹外 疝22例(13.8%),其中腹股沟斜疝15例(68.2%),切口疝4例(18.2%),股疝2例 (9.1 %),闭孔疝1例(4.5%);肠结石11例(6.9%);肠套叠4例(2.5%);肠扭转3例 (1. 9%);肠或腹腔结核2例(1.3%);肠蛔虫1例(0.6%)。年龄小于45岁组(A组) 梗 阻病因以粘连性占首位48.8%(42/86),依次为嵌顿性腹外疝20.9%(18/86),肿瘤 性12.8%(11/86);年龄大于45岁组(B组)梗阻病因以肿瘤性占首位51.4%(38/7 4),依次为肠粘连35.1%(26/74), 嵌顿性腹外疝5.4%(4/74)。

1.2 诊断方法

全部病例根据病史及典型临床症状、体检,结合腹部立位片、B型 超声、稀钡 灌肠造影,并经手术证实确立病因。全部病例均行血象检查,其中白细胞总数10×109/L 以上113例,中性粒细胞70%以上有51例,中性粒细胞70%以下有62例。

2 治疗方法与结果

全部患者均接受手术治疗。根据肠粘连、肿瘤、嵌顿性腹外疝、肠结石、肠套叠、肠扭转、 肠或腹腔结核、肠蛔虫等不同病因进行相应手术。合并肠坏死43例,占26.9%(43/160 ),其中粘连性肠梗阻引起的肠坏死21例,占粘连性肠梗阻30.9%(21/68),占全部患 者13.1 %(21/160);肿瘤性肠梗阻引起的肠坏死12例,占肿瘤性肠梗阻24.5%(12/49), 占 全部患者7.5%(12/160);嵌顿性腹外疝引起的肠坏死8例,占嵌顿性腹外疝36.4%(8 /22),占全部患者5%(8/160);肠扭转引起的肠坏死1例,占肠扭转33.3%(1/3),占全部 患者0.6% (1/160);肠套叠引起的肠坏死1例,占肠套叠25%(1/4),占全部患者0.6%。43例 均行肠切除,其中I期吻合36例,肠造瘘7例,死亡2例,均死于感染性休克。

3 讨论

成人肠梗阻的病因复杂,其构成随年龄不同有明显变化,我国在20世纪50～60年代,疝、粘 连和套 叠是主要原因,分别为28.6%、19.7%和31.4%。近年国内报道粘连和癌性梗阻是主要 病因 ,分别是39.1%和31.4%,位居1、2位,而腹外疝仅占3.9%,位居第三[1]。本 组资料显示的前三位肠梗阻病因与报道大致相同。

粘连是机械性肠梗阻首要病因,国内报道粘连占肠梗阻病因39.1%～42.7%[1,2],居 首位,本组资料显示粘连占42.5%,与其基本相同。这主要是因我国近20年来医疗事业发 展 ,腹部外科手术大幅增加而致术后粘连,本组68例粘连性肠梗阻中手术后所致55例,占80. 9 %;而原发性仅13例,占19.1%。国内报道肿瘤性肠梗阻占13.5%～60.7%[3] ,本组肿瘤 性肠梗阻49例,占全部病例的30.6%,位居第二位病因,这与人们生活水平不断提高、饮 食 结构的改变,恶性肿瘤尤其是大肠癌的发病率显著提高,而人们的寿命也在不断提高有关。 本组资料中大于45岁年龄组(B组)肿瘤性肠梗阻已居首位,占51.4%,超过粘连性,甚至 有报道肿瘤已成为肠梗阻的首要病因[4]。因此对于年龄较大的肠梗阻病例,应高度 警惕肠道肿瘤,特别是大肠肿瘤的可能。腹外疝在20世纪50～60年代是机械性肠梗阻的首要 原因,占28.6 %,但近年国内报道已大多显示降至第三位,占15.7%。本组资料中嵌顿性 腹外疝 占13.8%,居第三位,其原因可能是人们生活水平提高和生活质量改善,人们对肠梗阻病 因 认识的深入和医疗技术的进步,尤其是无张力疝技术的应用,大多数患者在早期做了择期疝 修补术,且复发率明显降低,因此腹外疝引起的肠梗阻明显减少。本组22嵌顿性腹外疝性肠 梗阻中切口疝嵌顿者有4例,可能与近年腹部手术增加有关。

综合上述肠梗阻病因构成,提示早期诊断和手术切除肠道肿瘤,尤其是大肠癌,以及早期行 疝修补术可减少肠梗阻发生率。但腹部手术可能增加粘连性肠梗阻的机会,因此如何减少手 术后粘连有待研究解决。现在腹腔镜在腹部手术中的应用以及术中防粘连制剂应用 也许是解决这一问题的方向。

肠梗阻最常见也是最严重的并发症是肠绞窄、肠坏死,发生率达66.7%[2],本组 发生肠 坏死43例,占全部患者26.9%。粘连性肠梗阻在排除肠绞窄的情况下可采取非手术治疗,但需要 认识到肠梗阻不能解除,有可能进展成肠绞窄、肠坏死。肿瘤性肠梗阻大多数在术前难 以明确病因,若梗阻不能解除,亦易发生肠绞窄、肠坏死。因此如何在出现肠绞窄、肠坏死 前把握好手术时机是临床上面临的问题,目前尚无一种特异性方法能判断确定,一般只能根 据症状体征、血常规与生化、影像等检查,但对绞窄性肠梗阻的误诊仍可达31%。根据本组 病例在术前的临床表现及术中探查所见的比较,认为有以下几种情况应考虑行剖腹探查手术 :①单纯性肠梗阻基础上症状突然加重,出现持续性剧烈疼痛,或阵发性疼痛之间有持续性 疼痛,应用解痉剂无效,呕吐剧烈,或呕吐物为咖啡色,或出现腹膜刺激征。②血常规检查 白细胞总数10×109/L以上,中性粒细胞70%以上,应考虑肠绞窄可能,如伴有体温升高 则 更应警惕肠绞窄的可能。腹部平片检查见孤立、突出胀大肠袢,或B型超声见不能运动的扩 张肠袢内伴有肠内容物往返运动。③嵌顿性腹外疝应用手法复位有发生肠坏死的危险,因此 一经确诊即应手术治疗。成人肠套叠基本上是继发于肠道器质性病变,明确诊断后都应手术 治疗。④粘连性肠梗阻在排除肠绞窄的情况下可施行非手术治疗,但反复发作或经保守治疗 3～4d不缓解或症状加重需手术治疗。⑤对于急性肠梗阻的老年患者,应高度警惕大肠肿 瘤致 肠梗阻可能性,一旦明确或高度怀疑肠梗阻系大肠肿瘤所致,如无手术禁忌证应积极手术。

参考文献:

[1] 卿三华,彭明,侯宝华,等. 肠梗阻768例病因分析[J]. 中华普 通外科学杂志,2000,15(4):242-243.

[2] 朱丽丹,朱丹木,王宏,等. 机械性肠梗阻150例病因分析[J]. 腹部外 科杂志,2005,18(3):177-178.

[3] 孙以开,马向涛,顾晋,等.成年人急性肠梗阻150例病因分析[J]. 中 国实用外科学杂志,2000,20(3):150-152.

[4] 朱麟,江,周崇治. 肠梗阻456例病因分析及治疗[J]. 腹部外科杂志 ,2004,17(4):228-229.

(收稿日期: 2009-09-17)

[责任编辑 高莉丽 邓德灵]