严凤玲

[摘要]企业参保率偏低,基金征缴到位率低,医疗费用逐年攀升,加大了基金运行风险。提高医疗保险基金运行质量,规避医疗保险基金风险,势在必行。

医疗保险基金 风险

随着医疗保险改革的不断深入,社会的发展使一些新的因素不断出现,医疗保险基金运行风险日渐显著。医保基金在“收支平衡、略有节余”的原则下,确保基金的安全运行,已成为医疗保险改革与发展所面临的一个亟待解决的问题。从实践情况看,医疗保险基金运行风险突出表现在以下六个方面:一、企业参保率偏低,加大了基金运行风险

自国家实行医疗保险以来,有大部分机关、事业单位已认识到参加医疗保险的重要性,但有的企业没有参保:一是用人单位虽有能力参保,但单位领导从本单位自身利益出发,不愿参保,主要是领导对医疗保险政策内容缺乏充分的认识,法律意识淡薄,存在侥幸心理和短期行为;二是单位确实经营不善,虽愿意参保,但无缴费能力。总之,年轻职工多的单位参保积极,而年龄偏大,老弱病残职工多的单位参保不积极。

二、基金征缴到位率低,加大了基金运行风险

由于政策缺乏有效的制约手段,导致医疗保险基金征缴率偏低。一是参保单位故意少报、瞒报工资标准,故意压低缴费基数,恶意拖欠医疗保险费;二是征收手段软化,基金欠缴情况严重。除了一部分企业经营困难,确实无力缴纳医疗保险而造成欠缴外,还有一部分经济效益好的企业采取能拖则拖,能缓则缓的办法,主要是参保单位医疗保险意识薄弱,医保经办机构征收手段乏力。三是征缴部门大多是等上门缴费,征缴不到位、不及时,欠费率有逐年增高之势。

三、定点医疗机构的“本位主义”,加大基金运行风险

大多数医院的管理实行医生的工资奖金与效益挂钩的模式,医生为了自身的利益,采取一些不正当的手段。一是不严格执行住院标准,本来门诊就可以治的病,非要住院治疗,造成小病大养,导致参保病人住院率高,统筹基金支付增大;二是延长病人住院时间,有些病7天、8天就可以出院,非让患者住上20天才可以出院,在这期间,医生多卖了药,又增加了其实费用;三是对不需要检查的大型项目让病人做,对在其它医院做过的也要重复检查,增大了统筹基金的流失。

四、医生和患者合谋骗取医保基金,加大了基金运行风险

医患双方在利益的驱使下,人为弄虚作假,采取挂床住院,冒名住院等形式,恶意造成基金的流失。有的医生为患者提供方便,人为地将“目录外”的药品改为“目录内”药品;有的医院还将出院后门诊复查、换药、针灸等费用提前收入住院费中。

五、医疗费用逐年攀升,加大了基金运行风险

一是老年群体医保费用支出系数严重倒挂。有资料显示,60岁以上老年人的医疗费通常是30岁以下青年人的3倍以上;二是老年群体疾病叠性化速度增快。据调查,退休人员中慢性病患者占80%以上,医疗费用平均每年在3000元左右。一些慢性病患者往往是长期挂床住院,治了这病后又治那种病,这不仅造成了医疗资源的浪费,而且加剧了医保基金支出的风险;三是观念变化提升了医疗费用的支出。随着医疗水平、医疗技术的不断提高,老年人对自身的保健也从原来的单纯治疗型向保健型和消费型转变,有的病情用国产药能治疗的,而要求用进口药,进口药价格高利润大,使医疗费用呈几倍乃至数十倍的增长。

六、改制企业缴费低,加大了基金运行风险

企业改制加大了医保基金运行风险。企业改制中退休人员和“4050”职工作为改制企业一部分整体参保,而这部分企业由于历史原因,在职人员经改制分流,人员大幅度减少,而退休人员和“4050”人员作为包袱和负担转嫁给医保部门,虽然一次性收取一定的保费,但远不能满足就医的需要,这些低缴费人群的进入,将使医疗保险基金支出比例相对上升。

医疗保险基金是广大参保职工的“救命钱”。加强医疗保险基金管理,是保证城镇职工基本医疗保险制度健康运行的必要条件。医疗保险基金能否按时足额收缴,合理有效地使用,直接关系到广大职工切身利益和社会稳定,关系到医疗保险制度改革的成败。因此,努力提高医疗保险基金运行质量,规避医疗保险基金风险,势在必行。

(一)努力扩面,抵御基金运行风险

积极扩大医疗保险覆盖面,努力构建多元化参保体系。在坚持权利和义务对等的条件下,探索多种缴费和保障模式,以适应不同情况参保的单位。对效益好且有能力参保的单位,医疗保险部门继续加大宣传力度,增强企业和职工的参保意识,并着重面向企业经理个人开展工作。另外,国家应针对强制性参加医疗保险的要求出台配套强制措施,加大行政干预力度,站在维护社会稳定,维护职工长远利益的政治高度,强制有能力参保缴费而未参保的单位参加医疗保险,以保证医疗保险实现全覆盖的进程。

(二)加大基金征缴,规避基金运行中的风险

基本医疗保险制度改革遵循的是“大树法则”参保人数越多,基金收缴的越多,保障能力才越强,才能增强医疗保险基金的抗风险性。一是加大基金征缴力度,对存在瞒报、少报参保人数和工资基数的用人单位,按条例予以处罚;二是建立长效机制,组建稽查队伍,对不同类型的参保单位采取不同的征缴措施,采取抓大户、攻难户、不漏小户、吸纳新户、接续散户的“五户”做法,推动医疗保险征缴工作。

(三)健全审核监督管理,抗御基金运行风险

根据定点医疗机构的级别,制定合理的考核指标。对管理工作不到位,问题严重的取消定点资格。针对医患联手,弄虚作假、冒名顶替住院、挂床住院套取统筹基金的现象,借助医保网络,对医保患者住出院日期、住院科室、所患疾病及医疗费的情况进行动态监测。同时加大稽查力度,坚持常规巡查和重点医院、重点科室及重点病人重点核查相结合的方式,提高稽查效率。重点核查卡与证、证与人及药与病、病与医嘱是否相符。

(四)完善政策体系,规避基金运行风险

在坚持整体医疗保障制度体系建设统一性、规范性的基础上,遵循医疗保障制度建设的基本原则、运行机制,适应不同人群的需要,建立保障水平多层次、管理办法灵活的多种保障方式。根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定精神,对退休人员实行个人不缴费单位缴费,并随着经济发展适当提高缴费基数;对改革改制企业做到应收尽收、应提尽提、应补尽补;尽快建立功能齐备、结构合理的多层次医疗保障体系,明晰基金保值增值政策和基金的监管措施。通过政策的完善与措施的调整来增加基金的有效供应,扩大总量,平抑基金运行风险。

(五)实现业务处理微机化,平抑医保基金风险

建立有效的资源数据库,医疗保险费用实行计算机监控,建立完整的防盗用,反欺诈预警系统,对合理控制基本医疗保险费用的增长,减少基金浪费提供技术支持。