刘 丹

建国以后，中国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。首先，医疗费用的增长超过了国民生产总值的增长速度，换句话说，一个国家的生产能力跟不上消费水平，不仅如此，这种医疗制度还造成企业之间负担差距过大：新兴产业老职工少，医疗开销相对少，而老企业背上的总是也甩不掉的包袱。

基于日益沉重的医疗费用包袱，1994年国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并于1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，改革的基本思路是低水平，广覆盖，双方负担。统账结合。“双方负担”即基本保险由单位和职工双方共同负担：“统账结合”即保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，已实行40多年的公费、劳保医疗制度就此告终。到2000年底，我国已基本建立起城镇职工基本医保制度，覆盖人口5000万。

一、新医疗保险制度中现实存在的问题

1会带来医疗风险。新医疗制度对预防问题准备也是不足的。以前的医疗重视预防，单位有定期的体验，有固定的医务室，还有儿童防疫站，这些在新医疗保险中属于门诊的范畴，也就是说要从个人账户中花钱。这样很可能导致：本来应该看的病没看，本来是小病结果耽搁成大病，而国外历来将“预防是控制大病的最有效方法”视为至理名言。

2医院可能拖医保改革的后腿。医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的，它牵涉到社会保险机构，医院、个人、企业和医疗行业。错综复杂的关系再加上过去医院医药不分，就变得更复杂。医疗保险改革难，不是难在本身，而是难在医保之外。医院体制的改革和医疗体制的改革很可能会拉医疗保险改革的后腿。医疗保险改革的总体思路是：用较少的费用为老百姓提供比较优质的服务，满足他们的基本医疗需求。“控制费用是医疗保险的根本问题。这是医疗本身无法解决的，只能付诸于医院。造成目前医疗费用过高的主要原因是医药价格太高。医院是出售药品的主要渠道，出售药品是医院收入的重头戏。医院作为非营利性机构，要维持日常运转，国家财政拨款只能满足它50％的需要。另外50％则主要靠卖药。

3新制度规定中本身的漏洞。依据新的医保制度，当事人只要付出相当少的一部分费用，便可在不超过统筹基金最高支付额内随意使用医药费用，一些医院和医生为了将更多的医保资金划进自己的医院的账户上。也不限制开出药品的数量和金额。这样，持卡人就有可能与医院或某些医生联手将国家医保资金骗人私囊或小团体的账户中，另一种情况则是一人医保，全家享用，因为医保卡划账时。医院并不要求持卡者本人到场。我国现在处于社会转型时期，处于道德失范的混乱阶段和老规矩并存。原有社会道德规范和道德底线受到侵蚀和破坏在所难免。

二、适应医疗保险改革。加强管理服务能力建设

城镇居民基本医保建设制度对医保经办管理体系的构建提出了更高的要求，整合现有管理资源。使职工医保与居民的经办管理实现有效对接。是城镇居民医保制度建设和经办能力建设的需要。当前，加强经办能力建设，关键在于医保经办机构能否抓住城镇居民医保制度建立所带来的新机遇乘势而上，顺势而为。提高统筹层次。扩大受益范围，完善激励机制。推进城镇居民医保制度建设需要领导重视，更需要广大城镇居民的认可，提供最便捷的服务。

1承接医保业务情况，加强建设的系统工程。定点医保机构是医保政策的实施者之一，如何保证国家医保政策全面落实到位，促进自身发展，是备受医院管理者关注的议题，从医院管理改革着手，以提升医院的核心竞争力为目的。适应医保改革的需求，取得了管理成效。健全医疗保险服务组织体系，构建全方位服务网络，合理划分中央与地方的医疗保险事权，是医疗保险管理服务工作良性运转的关键。国家应加快制定基本医疗保险管理服务发展总体规划，确定管理服务基本项目，制定基本服务标准，规范购买服务和服务外包，形成主导格局。

2适应医保改革一系列管理措施。提高认识，保证医疗政策落到位，规划行为促进医疗质量提高，加强医保出院病人的终末质控。切实保障参保患者的利益，细分专科，提高诊治水平，满足参保人的需求，优化诊疗流程方便参保人就医，增加医保费用透明度让参保人明白消费，加大医疗保险的管理投入，保障管理服务运行，要完善医疗管理服务费用补偿机制，鼓励为参保人员和单位提高良好服务。

3以医保改革为契机取得全面发展，加强管理服务建设的总体筹划。医院的服务能提升，影响力进一步扩大。办院的规模，硬件设施，人才队伍的建设，学科建设上取得管理意识，构建和谐的医患关系，医护人员牢固树立起“一切以病人为中心”的服务观念，尽量让患者花较少的钱，取得较好的疗效。创新用人机制，推进专业化建设，建立高效快捷的运行机制，必须加强内部控制机制建设树立以人为本，客户至上的服务理念。

4针对问题初步探讨进一步深化改革的方案。中国医疗保险改革确实有难点，承认难是为了慎重、积极地改。中国医疗保险改革会非常艰难，不会一步到位，可能经历一个比较长的时期，需要不断提出适应方案。

方案(1)：要坚持医疗保险、医疗卫生和药品流通体制改革的“三改并举”，进一步强化和完善医疗服务管理。并且有利于建立多层次的医疗保障系统。

方案(2)：要保证基本医疗保险基金的使用率，减少患者不必要的费用支出和负担，应充分利用现代化信息技术成果，大力推进医疗保险化进程，在中心城市建立数据库，通过网络扫描等方式，对各统筹地区基本医疗保险基金的使用进行监控和预测。对政策执行情况进行评估。我国医疗保险制度的改革虽然已然有了很大程度上的改革。但是仍存在制约整体社会保险体系完善的许多亟待解决的具体问题，改革的进程总是需要付出代价的，这要求政府及社会各界做出极大的努力。

三、医疗保险价值取向

1客户至上，提供公共服务。公共资源配置和政府工作目标及内容需要以人为本，关注顾客需求偏好。成为参保人利益的保护者，为优质医生劳务埋单。促进医院加强管理，强化主导，善待合作伙伴，与医疗机构握手。与商业机构握手，建立公共服务领域的合作伙伴关系的改革是双向的。

2依法治理，完善契约管理。根据依法行政和政事分离的原则，政府行为必须具有合法性其执法机构行为具有独立性。医保参保人与国家基本医保机构之间具有社会合同关系，医保机构与医疗机构，代理机构之间具有合作关系。改善预算，保持稳定与平衡发展，管理好基金，确保收支平衡与提高利用率。

3制度创新，机构整合与业务整合。根据：内聚能“和外张力”的组织建设原理强，自身建设和争取外部条件。理顺管理体制、建设效能运行机制、简化流程方便客户、完善组织和人才队伍的建设、健全风险内控和基金预警系统，完善医保机构的核心平台。

4深入社区、关注门诊和健康管理。需要解决的核心问题是社会医保不关注社区卫生室健康管理功能和社区医疗服务中心门诊管理功能，不关注则远离主要医疗服务和失去广大客户。因此沦为大病医疗保，关注则需求发挥医疗保险个人账户的功能，授予个人比充分的选择权和控制权。

今年，是新中国成立六十周年。六十年来全国各族人民在中国共产党的坚强领导下，团结一心，艰苦奋斗，国家日益繁荣昌盛，值此全国人民热烈庆祝共和国六十华诞之际，我国医疗保险制度改革也走过了十五年风雨历程。十五年来，我国的医疗保险制度改革在党中央、国务院的正确领导下，紧紧服从、服务于经济社会发展的大局。在全国社会的广泛关注与参与下，经过全体医保人的艰苦奋斗和开拓创新，实现了历史性的突破，医疗保险制度改革的十五年，是锐意改革、开拓创新的十五年，医疗保险制度改革的十五年，是克难攻坚，奋力拼搏的十五年。医疗保险制度改革的十五年。是成果丰硕，激人奋进的十五年，本着“忠诚、团结、敬业、奉献”的精神，坚持改革的基本原则，坚持已经被实践证明正确的做法，坚持开拓进取，不动摇、不懈怠、不折腾，为实现人人享有基本医疗保障做出新的贡献。

编辑永安