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(上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062)

脑出血中医称之为“出血性脑卒中”，为临床常见病、多发病，其死亡率为40%～60%，存活者中70%～80%会留有后遗症，严重影响患者的健康和生活质量，因此探索其有效的治疗方法成为医务工作者义不容辞的责任。近年来，大量研究表明，正确的运用活血化瘀法治疗脑出血不仅能提高疗效，还能明显降低死亡率和致残率，这方面的报道也逐渐增多。现就近年来活血化瘀法治疗脑出血理论进展综述如下。

1 应用活血化瘀法的理论基础

中医认为“出血性脑卒中”的病机是脏腑功能失调，气血逆乱，血溢脑脉之外而发病。脑络受损，血溢脉外，便成瘀血，“瘀血不去，则出血不止，新血不生”(《血证论》)造成神明不能自主，引发多种变证。清·唐容川说：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血生化之机，故凡血证总以去瘀为要”。瘀血既为脑出血之病理基础，又为脑出血之病理产物，故活血化瘀为脑出血治疗之关键[1]。

现代医学认为脑出血的病机主要由于脑血肿、脑水肿产生占位效应造成脑组织的机械性损伤，激活脑血流容积自我调节系统，使得血肿周围脑组织血循环障碍，脑血管痉挛，导致继发性缺血半暗带形成。同时脑出血时产生大量自由基，引起局部炎症反应，血肿成分释放的凝血酶和血红蛋白激活补体系统也对神经细胞有毒性作用,并加重脑水肿[2]。因此，改善血肿周围的血循环，减轻脑水肿和预防“半暗带”的形成对治疗脑出血来说是十分重要的。中药药理研究表明，活血化瘀药物可以明显改善出血病灶周围血循环，促进血肿吸收，减轻脑水肿，促进侧支循环的开放，有利于防止再出血区的缺血。

2 活血化瘀理论的研究进展[3]

2.1 抑制水通道蛋白-4(AQP-4)的表达，改善血脑屏障损伤，减轻脑水肿 Batrice[4]认为AQP-4表达增高有保护血脑屏障的作用。唐宇平等[5]实验研究发现大黄有抑制脑出血大鼠AQP-4基因转录和翻译的作用，并使血脑屏障紧密连接的破坏减少、神经星形胶质细胞足突肿胀减轻，从而使脑水肿明显减轻。

2.2 神经保护作用 近年来的研究表明，神经细胞除坏死外还发生了细胞程序性死亡，即凋亡参与了脑出血后的继发脑组织损伤。体外研究结果表明，水蛭素可抑制凝血酶介导的培养细胞凋亡[6]。张尉华等[7]动物实验发现，水蛭素能使脑出血大鼠脑组织血肿周围的细胞坏死和组织水肿明显减轻，抑制神经细胞凋亡，对血肿周围的神经组织具有保护作用。

2.3 促进血肿吸收，改善内皮功能 刘庆新等[8]研究表明，与单纯高血压病人比较，脑出血病人血浆vWF增高，6-Keto-PGFI下降，而丹参治疗组病人血浆vWF水平明显低于对照组，6-Keto-PGFI水平明显高于对照组，提示丹参能够改善脑出血病人血管内皮功能，减轻脑水肿，改善预后。

2.4 减轻炎症反应 陈秀等[9]将120只SD大鼠随机分为假手术组、脑出血组和姜黄素治疗组建立脑出血模型，观察各组不同时点血肿周围脑组织炎性细胞因子水平。结果显示姜黄素治疗组炎性细胞因子水平明显降低，从而可能减轻血肿周边脑损伤。

2.5 清除自由基，抗自由基损伤 刘华等[10]运用通腑活血汤治疗脑出血，结果提示通腑活血汤能够明显改善实验性脑出血大鼠的偏瘫程度，减少脑系数、脑含水量和MDA含量，提高SOD活性和NO含量，从而起到抗自由基，保护脑组织的作用。

2.6 抑制脑内NO生成 NO分为原生型NOS(cNOS)和诱导型NOS(iNOS)两种，iNOS源性NO在脑缺血时具有直接神经毒性，并参与兴奋性毒素和自由基的损伤作用，因此抑制其活性可减轻脑缺血的损伤程度[11]。唐涛等[12]观察大鼠脑出血后iNOS的表达情况及脑溢安颗粒对大鼠脑出血的影响。结果发现，与假手术组比较，脑出血组患侧基底核反应性星形胶质细胞中的iNOS表达明显增强，而脑溢安治疗组iNOS的表达与未干预组比较均显著降低。提示该药可能通过抑制星形胶质细胞中的iNOS表达，实现其脑保护作用。

2.7 抗兴奋氨基酸毒性作用 戴高中等[13]建立脑出血大鼠模型,3 d后发现脑出血组大鼠Glu、Asp和GABA明显高于模型组和假手术组，应用大黄 虫丸后脑出血组大鼠与其他组相比，3个指标均明显降低，提示该药可能通过降低脑内EAA含量起到神经保护作用。

3 关于时间窗问题

作为治疗脑出血的有效手段，活血化瘀药的应用已基本形成共识，但关于应用的时机还有待于进一步的探讨。以往研究显示，有人主张早期足量应用活血化瘀药是治疗的核心；也有人认为应该在发病24，48，72 h应用较为稳妥[14-16]。笔者结合临床观察比较赞同后者的观点，认为活血化瘀药在发病24 h后使用为宜，在血肿基本清除后减量或停用，并在用药期间定期检测纤维蛋白原、凝血酶原时间等作为使用或减量指标。

4 问题与展望

活血化瘀法治疗脑出血以其疗效肯定，不良反应小的优点，有着广阔的发展前景。但在临床和实验研究方面尚存在不足之处:比如临床基础研究薄弱，同时缺乏大样本研究，有些临床研究虽然设立了随机对照组，但在治疗方案、疗效评定标准等方面还缺乏客观性，这些都对结果产生一定的影响；再者对应用活血化瘀药再出血病人的研究较少，不确定是药物作用还是本身的再出血，这就大大限制了活血化瘀药物的临床应用及推广。因此，今后应当加强其基础性研究，进行严格的科研设计，使诊断更加标准化、客观化，治疗手段更加规范化；运用中医活血化瘀法治疗脑出血需要辨证和辨病相结合，因此，需要结合其他药物和现代治疗手段，寻找出中医药治疗脑出血的最佳途径。

[1]陈苡靖.脑出血急性期当重活血化瘀[J].河北中医,2003,25(11):821-822.

[2]Guohua Xi,Richard F Keep,Julian T Hoff.Mechanism of brain injury after intracerebral hemorrhage[J].Lancet Neurology,2006(5):53-63.

[3]王 莹.论血瘀证与活血化瘀[J].长春中医药大学学报,2007,23(5):5-6.

[4]Nico B,Frigcri A,Niechia GP,et a1.Role of aquaporin-4 water channel in the development and integrity of the bloodbrain barrier[J].J Cell Sci 200l,114(7):1297-1307.

[5]唐宇平,蔡定芳,刘 军,等.大黄改善急性脑出血大鼠血脑屏障损伤的水通道蛋白-4机理研究[J].中国中西医结合杂志,2006,26(2):152-156.

[6]Schiller H.Bartscht T.Arh A,et a1.Thrombin as a survival factor for cancer cells:thrombin activation in malignant effusions in vivo and inhibition of idarubicin-induced cell death in vitro[J].Int J Clin PharmacolTher,2002,40(8):329-335.

[7]张尉华,饶明俐,吴 江,等.水蛭素对大鼠实验性脑出血神经组织的保护作用[J].中风与神经疾病杂志,2006,23(1):44-45.

[8]刘庆新,宋月雁,陈 芳.丹参对脑出血患者血管内皮功能的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2006,4(1):21-22.

[9]陈 秀,李作孝,佟 琳,等.姜黄素对脑出血大鼠血肿周边炎性细胞因子水平的影响[J].脑与神经疾病杂志,2005,13(2):123-125.

[10]刘 华,张国平,别晓东,等.通腑活血汤对脑出血大鼠脑组织保护作用的实验研究[J].中国中药杂志,2006,31(6):507-509.

[11]Iadecola C. B right and dark sides of nitric oxide in ischemic brain injury[J]. Trends Neurosci,1997,20(3):132-139.

[12]唐 涛,罗团连,黎杏群,等.中药脑溢安改善脑出血大鼠神经元有氧代谢的药效机制[J].中国临床康复,2003,7(16):2288-2289.

[13]Dai GZ,Chen RX,Wei HC.Effect of dahuang zhechong pi11 on content of amino acids in hippocampal tissue of ischemic cerebral hemorrhagic rats[J].Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi,2006,26(6):538-540.

[14]杨万章,高 利.对脑出血后继续出血及活血化瘀时间窗问题的探讨[J].中国中西医结合急救杂志,2005,12(3):190.

[15]晏 荣,张晓明.脑出血后继续出血与早期活血化瘀应用的探讨[J].中华实用中西医杂志,2003,3(16):1865-1866.

[16]姚长青,李 勇,董秀玲.脑出血急性期运用活血化瘀法及相关问题探讨[J].河南中医,2003,23(6):50-51.