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(西安市第一医院 心血管外科，陕西 西安 710002)

瓣膜病变合并冠状动脉病变是心脏严重疾患，在临床上有明显增多的趋势，约占瓣膜病变手术人群的10%～15%[1]。乳头肌慢性缺血所致二尖瓣关闭不全病人的心功能较差，手术风险大。对此类患者需同期行瓣膜置换(成形)+冠状动脉旁路移植术，纠正血流动力学异常同时使缺血心肌再血管化，才有利于心功能的恢复，提高手术疗效，避免再次手术。2002年1月～2008年12月，笔者科室手术治疗此类病人21例，术后死亡1例，生存病人心绞痛症状消失，心功能明显改善，随诊远期疗效良好，现报告如下。

1 临床资料

自2002年1月～2008年12月，笔者科室共完成瓣膜置换(成形)+冠状动脉旁路移植术21例，男13例，女8例，年龄37～78岁，体重46～84 kg。心功能(NYHA)II级2例，III级16例,IV级3例。患者劳累后胸闷、气短16例，伴下肢水肿12例，胸痛、气短伴头晕11例。心电图检查有心肌缺血表现者13例，伴左心室肥厚4例，其中合并左前分支传导阻滞2例，心房纤颤6例，室早及窦缓各2例。超声心动图示二尖瓣病变10例，主动脉病变9例，联合瓣膜损害2例，左室EF值47%～63%。冠状动脉造影结果示：冠脉病变单支10例，二支病变9例，三支病变2例。进行搭桥的冠脉分支狭窄均≥50%。

2 手术方法

全身麻醉后，胸骨正中切口，切开心包显露心脏，游离乳内动脉，切取大隐静脉备用。作升主动脉插管，右房插房腔管，建立体外循环。转机降温，探查冠状动脉病变情况及合并病变，决定搭桥部位和手术顺序，阻断升主动脉及上、下腔静脉，自升主动脉根部灌冷氧合血高钾停跳液，心包腔置冰屑局部降温。于心脏停跳下，先做大隐静脉与冠状动脉远端搭桥吻合，再做瓣膜置换，之后完成乳内动脉与病变冠脉远端。开放升主动脉，待心脏复跳后，用侧壁钳钳夹升主动脉壁，吻合静脉桥的近端吻合口。升主动脉阻断时间平均87 min,CPB时间平均136 min。本组主动脉瓣置换8例(生物瓣1例，机械瓣7例)，二尖瓣成形术5例,二尖瓣置换5例(均为机械瓣)，主动脉瓣置换合并二尖瓣置换2例(均为机械瓣)，Bentall术1例。术中冠状动脉搭桥单根12例，两根7例，三根2例。全部使用大隐静脉9例，乳内动脉-左前降支搭桥12例，同时行三尖瓣成形(DeVega)9例。

3 结果

本组开放升主动脉后5例除颤并胸内心脏按压后复跳，余l6例均自动复跳。5例术中低心排出量综合征者，3例行主动脉内球囊反搏(IABP)辅助后恢复良好，1例发生呼吸功能不全，呼吸机辅助呼吸16 d后死亡。术后心包填塞1例，二次开胸手术治愈，围手术期肺部感染2例，窦缓2例，早期病死率为4.8%，其余20例患者术后均经及时治疗痊愈出院，其中5例二尖瓣成形术后，反流面积从6.5～15.0 cm2降至0～2.0 cm2(P<0.05)。随访时间5个月～7年，晚期死亡1例，2例行二尖瓣成形术者随访至第6年因二尖瓣中～大量返流致心功能(NYHA)Ⅲ～Ⅳ级，其余17例心功能明显改善，心绞痛明显减轻或消失。除1例术后4年死于抗凝过度外，均生存良好，尚无其他晚期并发症发生。

4 讨论

随着我国人口老龄化和对心血管疾病的诊治水平的提高，瓣膜手术时发现并发冠心病者越来越多，瓣膜置换手术者若合并冠状动脉狭窄病变未发现或未处理，不仅能增加手术风险，且影响远期疗效，如同时行冠脉搭桥则明显降低了合并冠心病的老年性瓣膜病患者的手术死亡率[2];因此术前明确冠脉情况是老年瓣膜病手术成功的必要前提，老年瓣膜病患者均应常规行冠脉造影术[3-4]。国外主张后天性瓣膜病患者凡年龄超过40岁者术前均应行冠状动脉造影。在国内，一般主张年龄50岁以上，有主动脉瓣病变和冠心病的危险因素如高血压、糖尿病、高血脂证、长期吸烟及肥胖者，无论有无心绞痛症状，均应手术前行冠状动脉造影。当冠状动脉狭窄程度>50%时，原则上瓣膜置换手术同期应行冠状动脉搭桥术。部分病人虽然冠状动脉严重狭窄，但心绞痛症状不明显，此类病人容易漏诊。本组8例合并冠状动脉狭窄患者术前心电图并无心肌缺血表现，说明心电图正常并不能除外合并冠心病可能，冠脉造影证实合并冠状动脉狭窄患者行瓣膜置换并冠状动脉搭桥术，术后均顺利恢复出院。可见术前明确病人瓣膜病变是否合并冠心病，对选择手术方案、提高生存率有重大意义。

瓣膜病合并冠心病患者行瓣膜置换同期行冠状动脉搭桥术，无疑会增加手术风险，手术后早期死亡率(5%～9%)较单纯瓣膜置换或单纯冠状动脉旁路移植要高。高龄、左心功能低下、心功能Ⅲ～Ⅳ级、左主干病变、新近发生的心肌梗塞，合并室性心律紊乱是增加术后危险性的主要因素。术中注意保护心肌,尽量缩短主动脉阻断时间是手术成功的关键之一[5]。在术中我们注意应准确测量旁路的长度，以免旁路过短或过长，造成旁路呈角或张力过高致血流量减小，甚至梗阻。冠状动脉旁路远端吻合完成后，应仔细检查有无漏血，因瓣膜置换后若无特殊是不应翻压心脏检查吻合口，以免造成心脏破裂之可能。对前降支病变，患者年龄小于75岁，麻醉后血流动力学稳定者，通常取左侧内乳动脉，为避免手术时间过长，回旋支及右冠通常选择静脉作旁路[6]。在手术顺序上，如合并二尖瓣病变,需先将桥的远端吻合好，再行二尖瓣置换或成形，二尖瓣置换后，不宜翻挤心脏，以免造成心脏破裂。对于主动脉瓣病变，先处理瓣膜和缝合主动脉切口后再搭桥，在风心病合并冠心病的瓣膜手术中，以瓣膜置换为主。对乳头肌断裂、二尖瓣严重对合不拢者可行二尖瓣置换术，术中尽量保留瓣下结构，保护左心室功能，中度以上的二尖瓣关闭不全宜行成形手术，二尖瓣成形可使冠状动脉搭桥术后左心室功能得以更快恢复，特别是心功能低下者和年老的病人。术后妥善处理各种并发症，对于药物无法控制的低心排，及早使用IABP进行辅助，可以降低手术死亡率。本组病人21例，术后死亡1例，1例使用IABP效果良好，生存病人心绞痛症状消失，心功能明显改善，随诊远期疗效良好。目前也有观点认为，乳头肌慢性缺血所致二尖瓣关闭不全病人，在行冠状动脉搭桥术时是否同期行二尖瓣瓣膜置换(成形)，对远期预后无明显影响[7-8]。

瓣膜置换同期行冠状动脉搭桥术，只要手术前制订良好的手术方案，术中瓣膜功能矫正满意心肌再血管化完全，术后处理即时得当，手术安全，效果满意。

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